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DOSSIER THÉMATIQUE
Oncodermatologie
Le diagnostic précoce
du mélanome cutané
Early diagnosis of cutaneous melanoma
L. Thomas*, N. Poulalhon*, S. Debarbieux*, A. Phan*, S. Dalle*
L
* Université Lyon 1 ; service de dermatologie, centre hospitalier Lyon-Sud,
Pierre-Bénite.
ors de la conférence inaugurale du congrès Euro
mélanome à Milan en 2009, le Pr M.C. Mihm Jr.
soulignait que la présentation clinique du mélanome avait beaucoup changé en 40 ans et que,
aujourd’hui, les lésions qui étaient retirées de la
peau des patients avec ce diagnostic n’avaient rien
à voir avec les tumeurs très développées qui étaient
diagnostiquées au début de sa carrière. On estime
qu’une bonne partie de l’amélioration des chiffres
de survie globale en cas de mélanome cutané (1)
est liée au dépistage précoce (2, 3). Ce dépistage
plus précoce du mélanome a été certainement facilité par son augmentation d’incidence, et donc son
augmentation de notoriété, et également par une
prise de conscience, dans la population médicale, de
la nécessité d’un examen cutané à la recherche de ce
cancer (4). Malheureusement, un certain nombre de
patients échappent encore à ce dépistage précoce,
et trop de mélanomes cutanés sont encore diagnostiqués trop tardivement, soit parce que la maladie
a été longtemps négligée ou ignorée (figure 1),
Figure 1. Mélanome de type SSM (Superficial Spreading Melanoma) en phase de croissance
verticale. À noter que la partie en relief, d’apparition récente, s’accompagne d’une large
macule pigmentée asymétrique à bords irréguliers et hétérochrome dont le diagnostic
plus précoce aurait été possible. À côté de cas probablement plus rares de mélanomes
primitifs à croissance rapide, c’est ce retard diagnostique qui reste, dans notre expérience,
responsable de la mortalité de nos patients.
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soit parce que les patients sont atteints d’une forme
à croissance plus rapide du mélanome (5). Malgré
tout, l’immense majorité des mélanomes sont des
tumeurs à croissance relativement lente (6), et il est
donc possible, grâce à un certain nombre de règles
cliniques et parfois d’investigations simples, d’en
faire le diagnostic le plus précoce possible, en garantissant ainsi les meilleures chances de guérison après
un traitement chirurgical relativement simple (2).
Examen clinique cutané “corps
entier”
C’est une évidence, mais, pour dépister un mélanome, il est indispensable que la peau fasse l’objet
d’un examen clinique au moins aussi attentif que
l’examen d’autres organes ou d’autres fonctions (4).
Le mélanome est le plus souvent une tumeur de
couleur brune ou noire, et son diagnostic confronte
le clinicien à un problème crucial de diagnostic différentiel. En effet, on estime qu’une tache pigmentée
sur 200 000 serait un mélanome. Les cliniciens
doivent donc développer des qualités de diagnostic
différentiel tout à fait performantes pour retirer un
maximum de lésions susceptibles d’être malignes
et, naturellement, ne pas intervenir sans raison sur
des lésions bénignes. S’il est exact que le mélanome
survient le plus souvent sur un terrain prédisposant
(patients aux cheveux clairs, aux yeux clairs, à la
peau claire et prenant facilement des coups de soleil,
patients aux antécédents personnels ou familiaux
de mélanome, patients porteurs d’un grand nombre
de nævus pigmentaires, patients présentant une
mutation prédisposante d’un des gènes favorisant le
mélanome, etc.), il est aussi exact que l’on observe
des mélanomes chez des sujets qui ne présentent
aucun facteur de risque vis-à-vis de cette pathologie.
Résumé
Dans l’état actuel de nos connaissances, seul le diagnostic précoce permet une approche curative du
mélanome cutané. À côté de l’examen clinique, qui se doit de couvrir toute l’étendue de la peau, des
méthodes de diagnostic précoce ont permis des progrès significatifs et démontrés : c’est en particulier le
cas de la dermoscopie. La surveillance dermoscopique numérique des malades à haut risque apporte aussi
des informations précieuses. Enfin, la place de la microscopie confocale in vivo, des études génomiques
in situ ou d’autres méthodes reste à évaluer.
L’examen de l’intégralité du système tégumentaire (7) est absolument indispensable, même si
certaines topographies sont plus souvent atteintes.
C’est le cas du tronc et des membres inférieurs, mais,
chez les personnes âgées, le mélanome siégera
également volontiers sur le visage. Enfin, le cuir
chevelu, les paumes, les plantes de pied et les ongles
peuvent tout à fait être le siège d’un mélanome
de présentation – on le verra plus loin – un peu
inhabituelle, et ne doivent donc pas être négligés
lors de l’examen systématique de la peau. Si les
zones exposées au soleil sont volontiers le siège des
carcinomes cutanés, c’est plutôt le tronc et la racine
des membres qui sont menacés chez l’homme, et
les membres inférieurs chez la femme, sans qu’il
s’agisse d’une règle absolue.
On veillera donc à examiner le patient totalement
dénudé, après lui avoir bien expliqué la nécessité d’un
tel examen “corps entier” (figure 2). L’auto-examen,
parfois aidé – comme on le verra plus loin – de documents photographiques, est également encouragé
chez les patients à fort risque. Toutefois, les patients
peu ou mal informés échappent à cette méthode (8).
Mots-clés
Mélanome
Dermoscopie
Microscopie confocale
in vivo
Diagnostic précoce
Keywords
Melanoma
Early diagnosis
Dermoscopy
Digital dermoscopy
In vivo confocal skin
microscopy
Diagnostic clinique
du mélanome dans sa forme
habituelle
Figure 2. L’examen systématique “corps entier”
permet de dépister les formes “cachées” de mélanome.
Figure 3. Critères ABCD dans un mélanome typique.
Toutefois, ces symptômes sont souvent pris en défaut
dans les formes très précoces.
Dans sa forme habituelle le mélanome est une
tumeur cutanée le plus souvent plane au début,
puis acquérant un certain relief, voire parfois un
aspect bourgeonnant et ulcérant. Dès que la lésion
devient palpable, et a fortiori ulcéreuse ou bourgeonnante, on a en règle générale affaire à une
forme plus avancée et de pronostic plus réservé.
La lésion est la plupart du temps asymétrique,
elle présente des bords irréguliers, a une couleur
inhomogène et, le plus souvent, son diamètre est
supérieur ou égal à 6 mm. Ces 4 critères sémiologiques reconnus par l’acronyme ABCD (Asymétrie,
Bords irréguliers et/ou flous, Couleur inhomogène
et Diamètre de plus de 5 mm) [figure 3] (9) sont
très caractéristiques. Toutefois, ils sont largement
pris en défaut, et bon nombre de lésions bénignes
peuvent également présenter l’une ou l’autre de ces
anomalies (10, 11). Il est également habituel de considérer avec une attention particulière tout patient
consultant pour une lésion spécifique, soit parce qu’il
a noté une modification (critère E, pour évolutivité
ou élargissement), soit parce qu’il a constaté un
changement dans ses sensations (léger prurit, voire
parfois légère douleur). Il est également fréquemment recommandé d’accorder une attention toute
particulière, chez un patient porteur de nombreuses
lésions pigmentées, à celles dont l’aspect clinique
diffère des autres (figure 4, p. 554). Cette lésion est
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DOSSIER THÉMATIQUE
Oncodermatologie
Le diagnostic précoce du mélanome cutané
synonyme d’un pronostic réservé. Dans les 2 cas, la
dermoscopie permet de proposer le diagnostic plus
aisément (13).
Mélanome des paumes et des plantes
Il est difficilement différencié des lésions pigmentaires bénignes sur la foi des critères ABCDE. Il faudra
donc porter une attention toute particulière à toute
pigmentation palmoplantaire récente chez un adulte,
surtout si ces lésions s’étendent. La dermoscopie
sera particulièrement utile dans le diagnostic de
ces lésions (14, 15).
Figure 4. Vilain petit canard :
le clinicien doit porter une
attention particulière à la (ou
aux) lésion(s) pigmentée(s) qui
diffère(nt) des autres.
volontiers appelée “vilain petit canard” (12) et elle
doit faire l’objet d’un examen prioritaire lors de la
recherche ou du dépistage du mélanome.
Bien entendu, des symptômes plus tardifs peuvent
être observés, en particulier l’apparition d’un saignement après un traumatisme mineur, d’un halo
inflammatoire ou d’une nodulation, voire de signes
de dissémination, comme des masses ganglionnaires
ou des tumeurs cutanées pigmentées, situées en
général entre la lésion principale et primitive et l’aire
ganglionnaire de drainage. Ces manifestations sont
en règle générale tardives, et habituellement associées à un pronostic défavorable.
Diagnostic du mélanome
dans ses formes inhabituelles
Mélanome achromique
C’est une tumeur non pigmentée. Il en existe sémiologiquement 2 types différents. Le premier type
consiste en une lésion initialement plane, érythémateuse, parfois asymétrique mais pas toujours,
et survenant le plus souvent chez des sujets à
peau claire (roux ou blonds). Cette forme clinique
de mélanome est de diagnostic difficile, ce qui
explique souvent un retard de diagnostic plus ou
moins important. La seconde forme clinique de mélanome achromique est la forme ulcérobourgeonnante
achromique. Parfois, cette tumeur non pigmentée
ulcérobourgeonnante et ressemblant à un carcinome spinocellulaire peut avoir été précédée par une
macule pigmentée, celle-ci s’étant ensuite effacée
sous l’évolution tumorale exophytique érythémateuse et saignant facilement au contact de la
lésion achromique. Il s’agit pratiquement toujours
d’une forme tardive, dont le diagnostic est souvent
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Mélanome de Dubreuilh
Également appelé lentigo malin, c’est une forme
non inhabituelle de mélanome qui siège sur les
zones exposées au soleil. De plus en plus, ce mélanome est dénommé “mélanome lentigineux des
zones exposées”, mais cela n’a guère d’importance.
Il s’agit alors d’une macule pigmentée d’évolution
lentement progressive, en surface, le plus souvent
sur le visage, mais parfois également sur le dos des
mains, le décolleté ou les avant-bras de sujets le
plus souvent âgés. Le diagnostic différentiel entre
mélanome de Dubreuilh et lentigo actinique, qui est
une pathologie bénigne, est parfois difficile, et il faut
savoir recourir à la dermoscopie et à la biopsie pour
différencier certains cas précoces. Le développement
de techniques comme la dermoscopie (16) ou la
microscopie confocale in vivo a permis d’élaborer
un diagnostic précoce pour ce type de mélanome,
y compris chez des sujets beaucoup jeunes que
ceux que l’on considérait habituellement pour ce
diagnostic.
Mélanome des ongles
C’est une forme rare de mélanome : on estime qu’il
représente seulement 1 à 2 % de tous les cas (15).
Le plus souvent, la forme de début est une bande
pigmentée longitudinale (mélanonychie longitudinale). Au cours de l’évolution, la peau périunguéale
va se pigmenter, et l’on peut ensuite observer une
destruction de la tablette de l’ongle, voire une prolifération ulcérobourgeonnante du sillon proximal de
l’appareil unguéal, réalisant le tableau classique, mais
malheureusement souvent déjà très avancé, de faux
panaris mélanique (17). Le diagnostic différentiel des
bandes pigmentées unguéales est très difficile (18) ;
aussi, le recours à un avis spécialisé est absolument
DOSSIER THÉMATIQUE
indispensable devant toute pigmentation unguéale
longitudinale, qu’elle soit partielle ou totale, d’autant
qu’un traitement conservateur est possible dans les
cas dépistés précocement (19).
Mélanome des muqueuses
Les mélanomes primitifs des muqueuses génitales
masculine et féminine, ou, plus rarement, de la
muqueuse buccale sont également régulièrement
observés. À part les formes de la muqueuse génitale
masculine, qui sont volontiers dépistées précocement, les formes génitales féminines ou buccales
sont souvent de diagnostic tardif, au stade où l’on
observe de volumineuses tumeurs, parfois noirâtres,
parfois totalement achromiques et saignant au
contact. Sur la muqueuse génitale masculine ou
sur la muqueuse génitale féminine, en cas d’examen
systématique, on peut parfois faire un diagnostic plus
précoce devant une macule brune irrégulière dans
ses contours et évolutive. Le diagnostic différentiel
hésite avec la mélanose bénigne des muqueuses,
mais le recours quasi systématique à la biopsie est
absolument indispensable, même si la dermoscopie
permet parfois de suggérer le diagnostic de mélanome.
Mélanome desmosplastique
Cette forme rare de mélanome survient le plus
souvent après un traitement incomplet ou après le
traumatisme d’un mélanome préexistant, elle est
le plus souvent de type mélanome de Dubreuilh et
située sur le visage. Cette tumeur cutanée est en fait
principalement dermique et se signale par une induration en profondeur alors même que la surface peut
n’être que peu pigmentée, voire pas du tout (20).
Le mélanome desmoplastique est une forme rare
de cette tumeur, et les critères histopronostiques
habituels du mélanome (index micrométrique de
Breslow) ne s’appliquent pas à ce type de lésion.
appareil grossissant sur la lésion, qui sera immergé
dans un liquide permettant de supprimer le reflet
de la couche cornée. Plus récemment, des dermoscopies en lumière polarisée ont permis d’obtenir le
même résultat sans contact entre l’appareil et la
peau du malade. Les images cliniques observées en
dermoscopie permettent une analyse sémiologique
beaucoup plus fine de la lésion, et donc, en règle
générale, un diagnostic différentiel beaucoup plus
aisé avec les pathologies pigmentées bénignes de
la peau. Trois méta-analyses concordantes viennent
démontrer la supériorité de l’examen dermoscopique
devant une lésion pigmentée par rapport à l’examen
clinique simple (21-23). Il est donc recommandé
par de nombreuses guidelines internationales que
la dermoscopie soit à la fois enseignée et pratiquée
par les dermatologistes en charge du dépistage du
mélanome (24).
Les symptômes observés en dermoscopie sont des
symptômes architecturaux principalement basés sur
la symétrie ou l’asymétrie de la lésion, la symétrie ou
l’asymétrie de son contenu, la présence d’un ordre
ou d’un désordre architectural et enfin la présence
de symptômes individuels ; ces différents signes
vont orienter en faveur de la bénignité (régularité,
ordre architectural, présence de 1 ou 2 structures
dermoscopiques distinctes) ou du caractère malin
de la lésion (irrégularité, asymétrie, désordre architectural, présence de multiples composants, de
symptômes évocateurs de mélanome, comme des
pseudopodes périphériques, présence d’un voile gris
bleuté ou de structures dermoscopiques évoquant
des phénomènes de régression inflammatoire de la
tumeur). Grâce à l’examen attentif des structures
dermoscopiques, il est possible non seulement
d’affiner le diagnostic différentiel mais également
de retenir le diagnostic de mélanome à un stade où,
cliniquement, la lésion paraît totalement banale,
ressemblant à un nævus pigmentaire (figure 5).
A
B
Dermoscopie
La dermoscopie, ou dermatoscopie ou examen cutané
en épiluminescence, consiste à examiner les lésions
cutanées, principalement les lésions pigmentées, au
moyen d’un appareil optique supprimant le reflet de
la couche cornée et offrant un agrandissement d’un
facteur 10. Ce résultat peut être obtenu en posant un
Figure 5. Images clinique (A) et dermoscopique (B) d’un mélanome à un stade précoce :
les critères dermoscopiques d’irrégularité architecturale permettent de suggérer un
diagnostic difficile à poser à l’œil nu.
La Lettre du Cancérologue ̐ Vol. XX - n° 9 - novembre 2011 |
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DOSSIER THÉMATIQUE
Oncodermatologie
A
Le diagnostic précoce du mélanome cutané
B
Figure 6. Images clinique (A) et dermoscopique (B) d’un mélanome achromique : les critères
dermoscopiques vasculaires permettent de suggérer un diagnostic difficile à poser à l’œil nu.
A
B
Figure 7. Images clinique (A) et dermoscopique (B) d’un mélanome de Dubreuilh (lentigo
malin) : les critères dermoscopiques d’invasion folliculaire permettent de suggérer un
diagnostic difficile à poser à l’œil nu.
A
B
Figure 8. Images clinique (A) et dermoscopique (B) d’un mélanome plantaire : les critères
dermoscopiques (présence d’une pigmentation prédominant au sommet des crêtes des
dermatoglyphes et hétérochromie) permettent de suggérer un diagnostic difficile à
poser à l’œil nu.
A
Figure 9. Images clinique
(A) et dermoscopique (B)
d’un mélanome unguéal :
les critères dermoscopiques
(irrégularité des microbandes
longitudinales) permettent de
suggérer un diagnostic difficile
à poser à l’œil nu.
556 | La Lettre du Cancérologue ̐ Vol. XX - n° 9 - novembre 2011
B
La dermoscopie (figure 6) permet également
de suggérer le diagnostic de mélanome devant
une lésion achromique, et en particulier devant
la présence de vaisseaux en point et globule, de
vaisseaux linéaires et irréguliers, de taches rouges
laiteuses irrégulières ou de restes de pigmentations
visibles à l’examen en dermoscopie mais restant
invisibles à l’œil nu (25, 26).
La dermoscopie permet également d’affiner le
diagnostic de mélanome de Dubreuilh (16). On
observe alors des structures pigmentaires envahissant les follicules pileux et, après avoir été soulignés
par des cercles, ces follicules ne sont plus visibles
du fait de l’envahissement pigmentaire (figure 7).
La dermoscopie permet également de faciliter
le diagnostic différentiel des lésions pigmentées
palmoplantaires (14, 15). La présence d’un patron
multicolore irrégulier, ou surtout d’un patron parallèle des crêtes des dermatoglyphes (empreintes
digitales), permet de suggérer la malignité d’une
lésion (figure 8).
Le diagnostic dermoscopique du mélanome desmoplasique est très difficile (20). Il repose sur le repérage de restes de structures pigmentées et la mise
en évidence de vaisseaux irréguliers ainsi que de
zones cicatricielles.
Le diagnostic dermoscopique du mélanome des
muqueuses est également difficile (27). Il repose
sur la présence de taches pigmentées irrégulières
et sur l’asymétrie de contenu des lésions.
La dermoscopie permet également le diagnostic
différentiel des bandes pigmentées unguéales, qui
reste toutefois difficile (17, 18, 28, 29). La présence
de microbandes irrégulières dans leur épaisseur,
leur parallélisme ou leur espacement au sein de la
bande pigmentée principale est un critère tout à fait
évocateur de mélanome (figure 9).
On le voit donc, l’usage de la dermoscopie a permis,
d’une part, de diminuer le nombre d’exérèses inutiles
lors de l’examen des lésions pigmentaires (30), et,
d’autre part, de poser plus précocement le diagnostic
de mélanome, alors que l’examen clinique n’était
pas concluant (31).
Dermoscopie digitale
et surveillance dermoscopique
numérique
Une surveillance dermoscopique des lésions pigmentées peut être mise en place chez les patients ayant
un risque élevé de mélanome : patients porteurs d’un
DOSSIER THÉMATIQUE
grand nombre de nævus pigmentaires, patients ayant
de nombreux antécédents familiaux de mélanome
ou encore un ou plusieurs antécédents personnels, et
patients porteurs d’une mutation génétique prédisposant à ce cancer. Cette surveillance est réalisée
au moyen d’outils numériques qui enregistrent les
structures dermoscopiques à un temps donné et qui
permettent, en les réenregistrant après un certain
délai, d’observer des modifications minimes, invisibles à l’œil nu, et de proposer un diagnostic encore
plus précoce (figure 10). Cette technique diagnostique doit être réservée à des patients présentant
des facteurs de risque élevés pour mieux asseoir le
diagnostic de lésion suspecte devant une lésion qui
n’emporte pas la conviction au premier examen et
qui nécessite un critère évolutif pour pouvoir être
retirée. Il faudra alors absolument veiller à n’inclure dans ce mode de surveillance que des lésions
planes sans aucun relief. En cas de doute, une lésion
palpable doit systématiquement être retirée pour
un examen histologique, car l’index micrométrique
qui définit le pronostic est forcément relativement
important en cas de mélanome. Naturellement,
l’usage de cette technique implique une formation
suffisante des examinateurs et une bonne observance
des malades (32).
De nombreuses publications prospectives multicentriques démontrent la supériorité de la surveillance dermoscopique numérique par rapport à la
surveillance à l’œil nu pour les patients porteurs de
nævomatose multiple (33-35). Toutefois, nous ne
disposons pour l’instant que d’une revue systématique pour recommander cette technique, avec un
niveau de preuve identique à celui de la dermoscopie
standard (36).
Photographie corporelle
totale
Le mélanome étant souvent une lésion d’apparition
récente (d’où le concept de “néophobie” développé
par certains auteurs [37] dans l’autodépistage des
cancers de la peau) ou révélée par la modification
d’une lésion ancienne, il paraît logique que la comparaison d’images photographiques à intervalles réguliers puisse en aider le diagnostic. Là encore, cette
technique de photographies corporelles totales standardisées permet la surveillance et le dépistage chez
des patients dont les facteurs de risque sont élevés.
Ainsi, l’apparition d’une nouvelle tache pigmentée
devra attirer l’attention, et éventuellement conduire
à une exérèse.
M0
M12
Figure 10. Images dermoscopiques digitales d’un mélanome à un stade précoce : seule la
comparaison entre M0 et M12 permet d’envisager ce diagnostic, celui-ci n’étant pas plus
possible à l’œil nu que sur la foi du simple examen dermoscopique standard.
Différentes stratégies sont possibles (34, 37-39),
depuis la réalisation de simples clichés photographiques standard jusqu’à celle d’images numériques
standardisées reproductibles grâce à des systèmes
informatiques dédiés, ou même à la production de
posters grandeur nature permettant au malade de
faire une autoévaluation régulière de ses lésions (40).
Toutes ces méthodes ont fait l’objet d’évaluations
limitées le plus souvent monocentriques. Il serait
souhaitable que des études plus approfondies, multicentriques et prospectives puissent évaluer la pertinence de ces méthodes pour un diagnostic précoce.
Microscopie confocale
in vivo
L’examen en microscopie confocale in vivo utilise
un appareil dédié qui projette à l’intérieur de l’épiderme et du derme superficiel un rayon laser dont
le reflet est recapté à travers le même objectif et
reconstruit sous la forme d’une image numérique.
Cette technique permet donc de disposer d’un
examen au niveau presque cellulaire, d’autant que
les mélanocytes, du fait de la présence de mélanine
réfléchissant fortement le rayonnement laser, sont
très facilement observés avec cette méthode (34).
La microscopie confocale in vivo donne la possibilité,
dans certaines situations privilégiées, et uniquement
à des observateurs fortement entraînés, d’affiner
encore le diagnostic différentiel entre un nævus
et un mélanome devant une lésion pigmentée
suspecte (41). La microscopie confocale in vivo est
particulièrement intéressante dans le mélanome
de Dubreuilh, où, visualisant des mélanocytes fusocellulaires fortement réfléchissants et très dendri-
La Lettre du Cancérologue ̐ Vol. XX - n° 9 - novembre 2011 |
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DOSSIER THÉMATIQUE
Oncodermatologie
Le diagnostic précoce du mélanome cutané
Analyse multispectrale
en dermoscopique
Figure 11. Examen en microscopie confocale in vivo
d’un mélanome de Dubreuilh : les mélanocytes fortement réfléchissants ont un corps cellulaire anormalement grand et des dendrites très marquées.
tiques (figure 11), elle rend possible un diagnostic
préopératoire et même, selon certains auteurs, une
meilleure précision dans la définition des limites
chirurgicales de la lésion (42). Cette méthode permet
aussi de dépister précocement la rare dégénérescence d’un nævus préexistant, et, dans certains cas
également, de suspecter le diagnostic de mélanome
devant des lésions d’extrêmement petite taille (43).
L’évaluation des performances de la microscopie
confocale in vivo dans le diagnostic du mélanome en
est à un stade très précoce. Les études disponibles
dans la littérature reposent souvent sur de courtes
séries monocentriques. L’impact, dans le futur, de
cette méthode reste à définir de manière précise.
On peut penser qu’elle apportera des résultats intéressants dans le mélanome de Dubreuilh, dans les
lésions récidivantes ou récurrentes. En revanche,
son usage en zone palmoplantaire reste très limité,
car la profondeur d’investigation est très faible au
regard de la pénétrance du rayonnement laser utilisé.
Autres méthodes susceptibles
d’aider à un diagnostic précoce
C’est une approche informatisée avec algorithme
diagnostique de la dermoscopie. On utilise alors
non seulement l’illumination visible mais également une illumination par différentes longueurs
d’ondes, partant de l’ultraviolet jusqu’à l’infrarouge. Les images ainsi obtenues sont confrontées
à une base de données, et l’analyse de l’ensemble
des symptômes observés permet parfois de mieux
discerner un mélanome d’une lésion pigmentée
atypique. Les principales investigations dans ce
domaine ont été publiées par un seul groupe
industriel (45). Il s’agit de résultats sur des séries
relativement courtes et, à ce jour, l’agrément par
la Food and Drug Administration (FDA) de cet
appareillage n’a pas été accordé, malgré plusieurs
tentatives successives. Des travaux complémentaires paraissent donc absolument nécessaires pour
valider cette approche multispectrale. Plusieurs
équipes concurrentes, notamment européennes,
développent actuellement des systèmes analogues
reposant non pas sur des algorithmes diagnostiques
préétablis mais plutôt sur des systèmes d’apprentissage, avec des outils informatiques utilisant la
méthodologie des “réseaux neuronaux”.
Analyse d’images automatisées
La plupart des systèmes de dermoscopie numérique intègrent des systèmes experts d’analyse
d’images (46). Ces systèmes font intervenir un
certain nombre d’algorithmes reposant principalement sur les propriétés géométriques des images
obtenues. À ce jour, les quelques études disponibles
montrent la constante supériorité de l’analyse
humaine par rapport à l’analyse numérique. Toutefois, l’évolution des techniques d’analyse d’images et
l’usage de plus en plus commun de systèmes experts
avec méthode d’apprentissage (réseaux neuronaux)
permettent d’espérer une nette amélioration de ces
techniques (47).
Échographie cutanée haute définition
Impédancemétrie cutanée
Ce n’est pas à proprement parler une méthode de
diagnostic précoce du mélanome ; en revanche, elle
peut permettre d’évaluer en préopératoire l’épaisseur micrométrique de la lésion avec une précision
remarquable, ce qui pourrait permettre de mieux
guider le traitement chirurgical (44).
558 | La Lettre du Cancérologue ̐ Vol. XX - n° 9 - novembre 2011
Certains travaux préliminaires ont montré une différence de résistivité des lésions malignes par rapport
à la peau normale et par rapport à des lésions cutanées bénignes. Certains auteurs ont donc proposé de
mesurer l’impédance de certaines lésions cutanées
DOSSIER THÉMATIQUE
pour permettre de différencier les lésions bénignes
des lésions malignes (48). À ce jour, il n’y a pas dans
la littérature de résultats suffisamment convaincants
sur de grandes séries pour que l’on puisse en attendre
une application pratique prochaine.
Analyse génomique non invasive
des lésions cutanées
Il est possible, grâce à une méthode de tape stripping (on colle sur la surface de la peau un adhésif
avant de le retirer), de récupérer la couche cornée
en regard d’une lésion pigmentaire. Dans cette
couche cornée, la majorité des cellules sont des
kératinocytes ; toutefois, certaines cellules en
provenance de la lésion pigmentée elle-même
sont également présentes en très faible quantité.
Grâce aux méthodes d’amplification génique et à
l’usage de puces à ADN, il est possible d’observer
la répression ou la surexpression de certains gènes
dans ces cellules. En fonction de ces résultats, il
serait possible de classer les lésions comme étant
malignes, bénignes ou douteuses (49). Là encore, les
résultats obtenus sont extrêmement parcellaires. Il
est donc indispensable que des travaux complémentaires soient réalisés avant que de telles méthodes
soient utilisées en pratique.
Conclusion
Références
bibliographiques
Le diagnostic précoce du mélanome a permis très
certainement, malgré une augmentation considérable de l’incidence de ce cancer, d’en réduire le
risque de mortalité. Sur les registres des cancers
aux États-Unis, on note ainsi que la survie à 5 ans est
passée de 40 % en 1940 à 91 % en 2002 (1). L’essentiel de cette amélioration du pronostic semble être
lié au dépistage précoce (50). Ce dépistage précoce
a été facilité par l’augmentation de l’incidence du
mélanome et l’augmentation de sa notoriété dans
la population médicale, mais également par le développement de l’examen cutané complet grâce à la
dermoscopie et peut-être même à certaines des
méthodes plus élaborées décrites dans cet article. S’il
paraît indispensable que les dermatologues en charge
du dépistage du mélanome soient activement formés
à l’usage de la dermoscopie et à la surveillance des
lésions pigmentées en dermoscopie numérique, la
place des méthodes plus sophistiquées, comme la
microscopie confocale in vivo, reste à déterminer.
Enfin, il ne faut pas oublier qu’un examen de l’intégralité de la surface cutanée doit faire partie de
l’examen clinique complet au moins une fois par an
de tout individu malgré les réticences des malades,
des médecins praticiens et même, malheureusement,
des dermatologues (51-54).
■
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pharmaceutique
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Communiqué du laboratoire Hospira
Hospira met à la disposition du corps médical français un
nouveau filgrastim, Nivestim®, indiqué dans la prévention
de la neutropénie fébrile chimio-induite.
Le laboratoire Hospira annonce la mise à disposition en
France de son nouveau filgrastim, Nivestim®. Nivestim® est
notamment indiqué dans la réduction de l’incidence et de
la durée des neutropénies chimio-induites en oncologie et
en hématologie. Nivestim® a les mêmes indications que
le filgrastim Neupogen® (Amgen).
Nivestim® a démontré, dans une étude de phase III, multicentrique, randomisée, en double aveugle, ayant inclus
279 patientes atteintes d’un cancer du sein, une efficacité
et un profil de tolérance similaires à ceux de Neupogen®.
Le caractère innovant de Nivestim® réside dans la combinaison unique et inédite de plusieurs avantages :
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de cette période, le produit ne doit plus être remis au
réfrigérateur et doit être jeté ;
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Leader mondial des spécialités génériques injectables hospitalières, Hospira offre aujourd’hui l’un des portefeuilles de
génériques et de biosimilaires en oncologie-hématologie
les plus larges au monde.
La Lettre du Cancérologue ̐ Vol. XX - n° 9 - novembre 2011 |
C.P.
559
DOSSIER THÉMATIQUE
Oncodermatologie
Le diagnostic précoce du mélanome cutané
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