Les cellules de Merkel Maladies héréditaires des fibres collagènes

Transcription

K E R AT I N
a c t u a l i t é s
e n
r e c h e r c h e
d e r m a t o l o g i q u e
N° 12 - 2007
Les cellules de Merkel
Maladies héréditaires
des fibres
collagènes et élastiques
Quoi de neuf ?
De nouvelles actrices
de la barrière
épidermique :
les jonctions serrées.
Avancées
physiopathologiques
dans la dermatite
séborrhéique de l’adulte
Synthèse Bibliographique
KERATIN
e n
re c h e rc h e
N° 12 - FÉVRIER 2007
Sommaire
Directeur de publication :
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Articles scientifiques
Secrétaire de rédaction :
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D. Schmitt (Lyon)
G. Serre (Toulouse)
N. Stavrianeas (Athènes)
A. Taieb (Bordeaux)
KERATIN
p. 4
Maladies héréditaires des fibres collagènes et élastiques
Quoi de neuf ?
C. Beylot, L. Martin
p. 9
De nouvelles actrices de la barrière épidermique :
les jonctions serrées.
M. Simon
p. 16
Avancées physiopathologiques dans la dermatite
séborrhéique de l’adulte
GE. Piérard, C. Piérard-Franchimont, P. Quatresooz
Synthèse Bibliographique
J. Bazex
Actualités en recherche dermatologique éditée par les Editions PRIVAT
Prépresse, Art & Caractère (SIA) - 81500 Lavaur - Dépôt légal : à parution
Photos de couverture : Visualisation d'une cellule de Merkel de groin de porc en microscopie électronique (collection L. Misery, France).
SED vasculaire. ME. Derme désertique avec réréfaction des fibres collagénes très grêles réduites à quelques fibriles (collection C.Beylot, France).
SED vasculaire. ME. Fibrilles collagènes de calibre faible et irrégulier, raréfiées et agencées de façon lâche au sein de la fibre collagène (collection C.Beylot, France).
Rôle des jonctions serrées dans la barrière épidermique (collection M. Simon, France)
p. 20
p. 24
N. BOULAIS, L. MISERY
(Brest - France)
Résumé
Les interactions entre la peau et le système nerveux sont
très nombreuses. La transmission de l'information est
apportée par les neuropeptides dont nous commençons
tout juste à entrevoir l'implication dans le contrôle de la
biologie cutanée. Les neuropeptides sont produits par les
fibres nerveuses cutanées, les cellules immunitaires,
mais aussi une grande partie des cellules dermiques et
épidermiques ; ils possèdent des récepteurs sur la membrane de la plupart des cellules de la peau. Ils peuvent,
par exemple, être relargués après un stress localisé (ou
général) et augmenter une réponse immunitaire adaptée,
aggraver des dermatoses, ou induire un prurit via le système nerveux périphérique. Ainsi, les interactions entre
le système nerveux, les cellules cutanée et le système
immunitaire sont si étroites qu’il est logique de n’envisager
qu’un seul système : le système neuroendocrino-immunocutané (SNEIC)[1-3].
Au sein de l'épiderme, les cellules de Merkel (CM) sont
des acteurs-clés du SNEIC. Formant des synapses avec des
neurones sensoriels [4], elles envoient également des
prolongements dendritiques entre les kératinocytes et
les cellules de Langerhans [5] et leur remarquable richesse
en neuropeptides, concentrés dans des granules neurosécrétoires, leur confère un potentiel de communication
pleïotropique soutenu, inégalé dans la peau [6,7]. Ces
caractéristiques uniques placent les CM en pivots du
SNEIC. Cependant, leur rareté et les difficultés rencontrées pour les cultiver les placent aussi parmi les types
cellulaires les moins étudiés actuellement. De fait, leur
rôle exact n’est pas bien connu.
(PNEC pour Pulmonary NeuroEndocrine Cells) ou les
cellules entéroendocrines de l'épithélium intestinal. Cette
famille est une composante commune aux épithéliums
de vertébrés, quelque soit leur degré d'évolution. Les CM
ont été décrites pour la première fois en 1875 par Friedrich
Sigmund Merkel qui identifia au niveau de la lame basale
épidermique, des cellules plus claires que les kératinocytes
à la suite d'une fixation à l'osmium et d'un marquage à l'argent [8]. Aucune différence significative ne distingue les CM
des kératinocytes en lumière visible ou par coloration
histologique classique. Par contre, en microscopie électronique, leur ultrastructure contraste avec celle des
autres cellules épidermiques [9], révélant aisément leur
présence (figure 1). Parmi ces caractéristiques uniques
Fig. 1 : Visualisation d'une cellule de Merkel de groin de porc en
microscopie électronique à transmission (M.E.T.). L'aspect plurilobé
du noyau est typique des CM dans l'épiderme mais on note surtout
la présence des granules denses neurosécrétoires recouvertes d'une
fine membrane à l'origine de la classification neuroendocrinienne
des CM.
Des caractéristiques neuroendocriniennes
Les CM appartiennent à la famille des cellules neuroendocrines que l'on retrouve dans d'autres épithéliums,
comme les cellules neuroendocriniennes du poumon
4-
Kératin n°12 - Février 2007 /
Kératin
2007 ; 12 : 4-8 / N. BOULAIS, L. MISERY
qui distinguent les CM, on note une taille cellulaire plus
petite et un imposant noyau, échancré voire plurilobé et
pauvre en nucléoles. Des filaments de kératine sont synthétisés mais ils ne forment qu'occasionnellement des
tonofilaments. Des desmosomes particuliers, de structure
plus petite, peuvent assurer l'adhésion avec les kératinocytes avoisinants, et parfois des mélanosomes, transmis
par les mélanocytes, peuvent être observés dans leur
cytoplasme [10]. Les expansions villositaires, de plusieurs
micromètres de long, sont fréquentes et jouent certainement un rôle dans la fonction des CM. Mais le plus
remarquable en microscopie électronique est la présence
dans leur cytoplasme de nombreuses granules neurosécrétoires de 80 à 160 µm de diamètre [11]. Ceux-ci se
concentrent face aux terminaisons des neurones des
ganglions paravertébraux, ce qui est en faveur d’une action
des CM sur le système nerveux périphérique, sans doute
par liaison synaptique selon une récente étude [12], mais
la voie paracrine reste également possible à destinations
des autres cellules cutanée. La présence de ces granules
denses dans les CM marque l'existence d'une voie de
sécrétion régulée. Une observation au fort grossissement
révèle la présence d'une fine membrane délimitant les
granules denses. Cette composante ultrastructurale se
retrouve également dans les cellules endocrines du tractus
gastro-entéro-pancréatique et les cellules chromaffines
des médullo-surrénales. De l'autre côté de leur cytoplasme
granulaire, une voie de sécrétion constitutive est révélée
par la présence d'un appareil de Golgi développé et de
nombreuses vésicules claires [6]. Cependant, les analyses
en microscopie confocale révèlent que la majorité des
neuropeptides restent localisés dans la zone granulaire.
Ainsi, l'action principale de CM semble centrée sur les
terminaisons nerveuses sensorielles avec lesquelles elles
interagiraient de façons synaptique ou paracrine. Mais
toutes les CM ne sont pas innervées, notamment dans
l'épithélium buccal où la moitié d'entre elles restent isolées du système nerveux périphérique [13]. Les données
ultrastructurales montrent que ces cellules conservent
pourtant leur caractère neuroendocrinien par la présence
de nombreuses granules, se localisant alors dans des
expansions cytoplasmiques faisant face à la lame basale.
Une fonction endocrine est donc supposée. Le passage des
neuropeptides des CM dans le derme serait susceptible
d’affecter les mastocytes et les cellules endothéliales,
provoquant ainsi une réponse localisée comme celles
observées lors de l’inflammation neurogénique.
question de leur origine, épidermique ou neurale a fait
l’objet d’un débat soutenu. Cette question a principalement été traitée par analyses histologiques au cours
de l’embryogenèse, mais c’est par des techniques de
biologie moléculaire, par marquage persistant des dérivés
neuronaux sur des animaux transgéniques, que la provenance neurale a été démontrée [15].
Les progéniteurs des CM quitteraient très tôt la crête
neurale, peut-être en même temps que les mélanoblastes.
Ils migreraient ensuite vers leur destination cible où ils
initieraient leur différenciation in situ. Mais ces étapes
resteront hypothétiques tant que les précurseurs des CM
n'auront pas été identifiés. Les premières CM exprimant
la cytokératine 20 sont détectables dans l'épiderme dés
la 8e semaine de gestation chez l'homme, au moment
où se met en place la 3e couche épidermique, et bien
avant l’arrivée des nerfs périphériques [16, 17]. Leur
nombre augmente ensuite rapidement jusqu’à la 15e
semaine [18] mais leur distribution est aléatoire. A cette
période, certaines CM sont retrouvées dans le derme
où elles pourraient jouer un rôle dans la mise en place
du plexus nerveux dermique. Les premières branches
de ce plexus traversent la lame basale à la 16e semaine
et commencent à innerver les CM restées dans l’épiderme. Là encore, un rôle trophique envers les nerfs
périphériques est supposé, ces CM participeraient activement à l’induction puis au maintien de l’innervation
épidermique. Au cours de la période prénatale, la plupart
des CM épidermiques non-innervées disparaissent.
A la naissance, plus de 95% d'entre elles sont innervées, regroupées en clusters autours des terminaisons
nerveuses, ce qui illustre bien l’étroite interaction
entre les cellules du système neuroendocrinien et le
système nerveux. Le nombre des CM peut légèrement
augmenter dans les premières semaines post-natales
mais se stabilise par la suite. Des exceptions sont tout
de même à noter. Des études chez le lapin ont mis en
évidence la différenciation post-natale des CM de la
muqueuse buccale, donc après la mise en place del'innervation épithéliale par les neurones sensoriels [19].
Cette observation va à l'encontre d'un rôle trophique
des CM sur le plexus épidermique. De plus, la moitié
de ces CM sont non-innervées mais conservent leur
granules neurosécrétoires ce qui dénote un rôle possible de ces cellules directement sur l'épithélium ou le
derme sous-jacent, en dehors de toutes interactions
neurales.
Origine
Leur architecture singulière, l’expression de nombreux
neuropeptides, la synthèse de protéines neurales (NSE,
hATH-1, PGP9.5…) et la présence de synapses nous
orientent vers une origine neurale des CM. Mais ces
cellules expriment aussi des protéines desmosomales,
elles apparaissent dans l’épiderme avant l’arrivée des
nerfs cutanés et possèdent des filaments de cytokératines, composant ubiquitaire des cellules épithéliales.
Les CM expriment des kératines d'épithélium simple de
type 8, 18, 19 et surtout la kératine 20 utilisée aujourd'hui
comme marqueur [14], à la différence des kératinocytes
qui expriment des kératines d'épithéliums stratifiés. La
Densité et Localisation
Les CM sont résidentes de la couche basale épidermique
qu'elles ne quittent généralement pas, sauf en cas de
dénervation ou de stress. Elles peuvent alors être retrouvées dans les couches plus superficielles de l'épiderme.
Ces cellules neuroendocrines ne se divisent pas. Elles
sont dites post-mitotiques ou en différenciation terminale.
Les CM présentent à la naissance sont considérées comme
persistantes tout au long de notre vie. Cela implique
qu'elles ne desquament pas à la différence des kératinocytes, mais explique aussi la diminution de leur densité
dans la peau, à mesure que la surface corporelle augmente lors de la croissance [20, 21] ainsi qu’au cours du
5-
Kératin
vieillissement. Chez l'adulte, le pourcentage de CM varie
de 0,5 à 5 % dans l'épiderme [22]. Il faut tout de même
noter des évolutions possibles de leur nombre au cours de
la vie. Par exemple il a été montré qu’une peau exposée
au soleil pouvait présenter deux fois plus de CM qu’une
peau non exposée [23], qu'une personne édentée voyait
sa population de CM doubler dans la muqueuse buccale
[24], et que la densité en CM au niveau des follicules
pileux évoluait avec les cycles de croissance du cheveu,
avec un maximum lors du stade anagène et un minimum
lors des phases catagène et télogène [25, 26]. Ces observations mettent en évidence la présence dans la peau
d'un pool de cellules indifférenciées capables de redonner
des CM au cours de la vie adulte, ce qui explique entre
autre la régénération des CM 3 semaines après une blessure [19].
La densité en CM est très variable d'une espèce à l'autre,
mais surtout cette variabilité s'exprime au niveau anatomique au sein d'une même espèce [27]. Ainsi, les zones
tactiles, plus sensibles, la muqueuse orale, les lèvres, les
zones érogènes sont naturellement plus riches en CM.
Dans ces zones, elles se regroupent en clusters de
plusieurs dizaines de cellules autour des terminaisons
nerveuses amyéliniques, un seul neurite pouvant innerver
jusqu'à 50 CM [9]. Les follicules pileux, des cheveux
comme des poils du corps, intègrent aussi de nombreuses
CM localisées à la zone d'insertion du muscle arrecteur,
appelé le bulge, ce qui signifie renflement en français.
Les vibrisses des rongeurs sont de véritables organes
spécialisés dans la mécanoperception. Leur structure globale se rapproche de celle des follicules pileux mais est
beaucoup plus complexe, avec leurs propres réseaux de
vascularisation et d'innervation. Le long de la moustache,
l'épiderme s'invagine en formant 3 feuillets appelés gaines
épithéliales. La gaine épithéliale externe concentre un
grand nombre de CM ce qui en fait un des meilleurs
modèle d'étude pour ces
cellules (figure 2).
Fig. 2 : les cellules
de Merkel de la gaine
épithéliale externe
d'un vibrisse de rat ont
été mise en évidence par
immunomarquage contre
la cytokératine 20.
Une telle concentration
de CM est exceptionnelle
dans l'organisme et
implique certainement
un rôle des CM dans
la fonction de ces vrais
récepteurs sensoriels
que sont les vibrisses.
6-
Kératin
La connexion neurone-cellule de Merkel
La peau joue un rôle majeur dans notre interaction avec
l'environnement. Les stimuli qu'elle perçoit sont variés
et nombre d’entre eux induisent un signal qui sera traité
par le système nerveux central. La perception du froid, du
chaud de la douleur se fait en général par les terminaisons
nerveuses libres via des canaux ioniques transmembranaires sensibles aux conditions physiques. Les sensations
tactiles font intervenir des structures histologiques particulières comme les corpuscules de Pacini, de Meissner ou
les terminaisons de Ruffini. Ces récepteurs dermiques ou
hypodermiques correspondent à des terminaisons nerveuses repliées sur elles mêmes et entourées de cellules
de Schwann. Le complexe épidermique neurite-cellule de
Merkel est également classé dans les mécanorécepteurs
car il implique des neurones sensoriels de type Aβ [28].
Cette association est supposée former un complexe de
mécanoperception à adaptation lente de type I, ce qui
traduit la capacité de l'ensemble à encoder l'information
tout au long du contact, et ce pendant plus de 30 minutes
(adaptation lente à la stimulation). Les mécanorécepteurs
de type I, comme les corpuscules de Meissner et les complexes neurite-CM, ne perçoivent que les déformations
localisées, proches d'eux. A l'inverse, les terminaisons de
Ruffini et les corpuscules de Pacini ont un champ de
détection plus large et sont dits de type 2. Les CM seraient
donc capables de capter les déformations de l'épiderme,
notamment par leurs expansions villositaires. Deux hypothèses coexistent : soit les CM traduisent la stimulation
en signal électrique, secondairement communiqué aux
neurones sensoriels par liaison synaptique [29], soit les
CM captent la déformation et provoquent la libération de
neuropeptides face aux neurones, ces derniers se chargeant
de la transduction du signal suivant son amplitude [30].
Les études électrophysiologiques ont montré que les CM
étaient effectivement des cellules excitables [31]. L'activation des canaux ioniques par dépolarisation (ajout de
KCl dans le milieu) provoque la libération de calcium
intracellulaire mais uniquement en présence d'ion calcique extracellulaire. C'est la voie CICR pour Calcium
Induce Calcium Release [32]. L'augmentation du calcium
intracellulaire semble impliquée dans le relarguage du
contenu des granules neurosécrétoires puisque celle-ci
peuvent lier le calcium [33]. D'un autre côté, il a été montré que les CM synthétisent les protéines nécessaires à la
transmission synaptique comme les synapsine 2, synaptogyrine, synaptophysine, synaptotagmine, ou encore la
syntaxine [12]. Cependant, les tentatives d'identification
des neuromédiateurs impliqués dans cette communication
synaptique potentielle n'ont toujours rien donné. Et la
photodestruction plus ou moins sélective des CM, sensibilisées aux U.V. grâce à la quinacrine, semble indiquer
que les neurones sensoriels du complexe sont capables,
seuls, d'encoder la stimulation [34]. De manière inattendue,
il a même été montré que les CM synthétisent la majorité
des récepteurs aux neuropeptides qu'elles produisent
[35, 36] et que d'autres fibres que les A‚ (mécanoréceptrices) interviennent dans les complexe neurites-cellules
de Merkel [28].
Ainsi, la question de la fonction des CM reste en suspend,
tout comme leurs moyens de communication avec
les neurones sensoriels. Les CM joueraient un rôle
trophique envers les neurones cutanés et, peut-être, de
modulation de leur sensibilité [37]. Mais les nombreux
neuropeptides produits paraissent plutôt destinés à une
communication autocrine et paracrine puisque les CM
expriment les récepteurs correspondant ; ce qui tend à
montrer que l'exocytose des neuropeptides serait sujette
à un rétro-contrôle. Également, l'innervation des CM (à
l'origine de leur fonction supposée de mécanorécepteur)
n'est pas une règle absolue. Au sein de la muqueuse
orale des rongeurs, Tachibana, a établi que seule la moitié
des CM sont innervées, mais surtout que ces cellules se
mettent en place à la naissance, soit secondairement à
l'établissement du plexus épidermique [19]. Ces CM ne
sont donc ni des mécanorécepteurs, ni des intervenants
dans la mise en place de l'innervation épithéliale. Elles
conservent pourtant leurs granules neurosécrétoires et
leur exceptionnelle richesse en neuropeptides ce qui
leur confèrent une position centrale dans la biologie
cutanée, au cœur du SNEIC.
romédiateurs nous laisse imaginer les effets possibles
découlant de leur stimulation (tableau 1). Les stimuli
nécessaires à la libération des médiateurs des CM restent à
déterminer, de même que l'impact précis qu'ils peuvent
avoir si la biologie cutanée. Par exemple, il a été rapporté
récemment que les ondes générées par les téléphone
portables pouvaient provoquer la dégranulation des CM [39].
Le carcinome à cellules de Merkel
Le carcinome à cellules de Merkel (CCM) est rare et
peut s'accompagne d'un pronostic sévère. Il fut décrit
pour la première fois par Toker en 1972 sous le nom de
carcinome trabéculaire de la peau [40] qui se présente
sous forme d'un petit nodule ou d'une plaque violacée
ou pourpre. L'identification du CCM est difficile et le
diagnostic différentiel se fait souvent avec un carcinome
à petites cellules du poumon qui a métastasé. Ces deux
cancers sont des carcinomes neuroendocriniens et les
analyses histologiques révèlent dans les 2 cas la présence
de chromogranines, d'énolase neurones spécifique, et de
synaptotagmine. La présence de cytokératine 20 permet
souvent un diagnostique différentiel entre un CCM primitif ou un autre carcinome neuroendocrinien métastatique,
bien que cette expression ne soit pas systématique dans
les CCM [41, 42]. Une publication récente semble indiquer
que les CCM exprimeraient CK20 et les neurofilaments
sans exprimer TTF-1 alors que les carcinomes à petites
cellules exprimeraient TTF-1 sans exprimer CK20 et
les neurofilaments [43]. En fait, l'origine même des
CCM est incertaine. Les CM ne se divisent plus et sont
toujours épidermiques alors que les CCM sont généralement dermiques avec un fort pouvoir prolifératif. De
plus la présence de neurofilaments est habituelle dans
les CCM alors qu'elle est exceptionnelle dans les CM [44].
Il conviendrait donc de considérer une cancérisation
La place des neuromédiateurs dans le SNEIC
Les neuromédiateurs (ou neurotransmetteurs) sont des
molécules de choix pour la communication et la médiation des interactions systémiques, surtout au niveau de la
peau où se rencontrent l'immunité, le sensoriel et la
frontière environnementale. Ces molécules sont nombreuses et en général hautement conservées au cours
de l'évolution. Le terme neuromédiateurs regroupe des
médiateurs chimiques (les hormones, les monoamines
et les neuropeptides) capables d'agir sur la physiologie
des cellules exprimant les récepteurs correspondants.
Les cellules cutanées, les neurones sensoriels et les
cellules immunitaires expriment toutes des neuromédiateurs et des récepteurs aux neuromédiateurs, partageant
ainsi un même langage [38]. Le contenu des CM en neu-
Tableau 1 : neuropeptides identifiés dans les granules neurosécrétoires des CM. Les effets des ces neuropeptides ne sont pas tous clairement définis
au sein de la peau mais ils laissent envisager l'importance que pourrait avoir les CM dans l'homéostasie cutanée.
Neuropeptides
Propriétés
ACTH
Précurseur de plusieurs neuropeptides dont la mélanotropine,
l'αMSH, la béta-endorphine. Action sur la douleur,
l'homéostasie, le croissance de certains types cellulaires...
Bombésine
Uniquement dans les CM fœtales. Stimule la division cellulaire
CGRP
Prolifération des kératinocytes, vasodilatation,
module la réponse immunitaire
Cholecystokinine 8
Rôle peu connu dans la peau. Médiation du stress.
Stimule la production de NGF et la réponse des neurones sensoriels [48]
Dynorphine A
Opioïde endogène
Galanine
Régule le relarguage d'hormonde de croissance
Met-enképhaline
Inhibition de la douleur, réponse au stress
Neuropeptide Y
immunomodulateur
Peptide Histidine Isoleucine (PHI)
Appartient à la famille VIP. Même effet
Somatostatine
Inhibition la sécrétion d'autres hormones
Substance P
Provoque la prolifération des kératinocytes et des fibroblastes
Vasoactive Intestinal peptide (VIP)
Division des kératinocytes. Vasodilatation,
diminue la pression sanguine
7-
Kératin
des précurseurs des CM plutôt que des CM elles-mêmes.
Cependant, les cellules à l'origine des CM ne sont pas
encore identifiées et donc aucun marqueur moléculaire
n'existe pour les repérer, mais il a été montré depuis
peu la présence de cellules souches d'origine neurale
dans le derme [45], sans qu'un état de transition n'ait
encore lié les CM à ces cellules souches.
Les CCM atteignent le plus souvent les femmes
adultes, caucasienne, âgées de plus de 60 ans. Quasiment
aucun cas n'est rapporté chez l'enfant [46]. La peau
exposée au soleil est préférentiellement atteinte avec
la moitié des cas qui touche la face alors que les
membres et les muqueuses sont généralement épargnés. Le diagnostic de CCM nécessite une étude immunohistochimique qui mettra en évidence la présence
de marqueurs neuroendocriniens mais aussi de cytokératine et d'antigène épithéliale de membrane (EMA)
quasi constants. Ce carcinome évolue souvent en
métastasant en direction des tissus mous, du foie, des
poumons, et surtout des ganglions ce qui conduit à un
pronostique très pessimiste. Le pronostic à long terme est
sombre (55 % de survie à 3 ans) surtout lorsque l'index
mitotique est élevé. Le traitement associe classiquement
une exérèse large et une radiothérapie pour la tumeur
initiale, un curage ganglionnaire avec radiothérapie
pour les métastases ganglionnaires régionales et une
chimiothérapie pour les diffusions métastatiques viscérales. La radiothérapie diminue nettement le risque
de récurrence locale mais ne semble pas modifier la
survie globale [47].
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Maladies héréditaires
des fibres collagènes et
élastiques : quoi de neuf ?
C. BEYLOT
Professeur Emérite de Dermatologie - Hôpital du Haut-Lévêque (CHU de Bordeaux) - 33 604 PESSAC
L. MARTIN
Praticien Hospitalier - Service de Dermatologie, consultation pluridisciplinaire PXE - Hôpital Porte-Madeleine (CHR Orléans)
BP 2439 - 45 032 ORLEA NS Cedex 1
De grands progrès ont été réalisés depuis une vingtaine
d’années dans la compréhension de ces affections héréditaires du collagène et des fibres élastiques. Même s’il
reste encore du chemin à parcourir sur le plan de la
connaissance et de ses conséquences thérapeutiques
éventuelles, les défauts moléculaires et les gènes responsables de beaucoup de ces maladies ont pu être
identifiés grâce à la recherche biochimique et génétique.
Ces découvertes ont parfois mené à des conceptions et des
classifications différentes de celles que nous connaissions.
Le tissu conjonctif et ses protéines fibreuses extra-cellulaires, les fibres collagènes et élastiques sont très répandus
dans l’organisme et leur pathologie héréditaire a pratiquement toujours une expression systémique. Seules les
maladies qui intéressent le dermatologue, en raison de
leur composante cutanée prédominante seront envisagées
ici, à l’exclusion de l’épidermolyse bulleuse dystrophique
liée à un défaut du collagène VII.
Cet article qui est axé sur les nouveautés dans ce domaine
ne rappelle que très brièvement la description clinique
de ces affections.
Le type classique (anciens type I gravis et type II
mitis qui ne différaient entre eux que par leur sévérité
phénotypique) a une prévalence de 1/20 000 à 1/40 000,
probablement sous estimée. Sa transmission est dominante
autosomique. Il est caractérisé cliniquement par des
critères majeurs : l’hyperélasticité cutanée (fig 1), les
cicatrices atrophiques, l’hyperlaxité articulaire (fig 2) et
un certain nombre de critères mineurs (3).
Fig. 2 : SED classique. Hyperlaxité articulaire.
Fig. 1 : SED classique. Hyperélasticité cutanée.
9-
SYNDROMES D’EHLERS – DANLOS
Des défauts du collagène avec une grande
hétérogénéité génétique. Une nouvelle classification
Ces syndromes d’Ehlers-Danlos ont en commun des
signes cliniques bien connus, hyperélasticité cutanée et
hyperlaxité articulaire, fragilité tissulaire, plus ou
moins accentués et regroupés selon les différents types.
La nouvelle classification, dite de Villefranche (1) où a
eu lieu une réunion de consensus en 1997, apporte une
certaine simplification, puisqu’elle ne reconnaît que 6
types (au lieu des 11 précédents) basés sur les défauts
génétiques et biochimiques responsables (2).
Kératin
2007 ; 12 : 9-15 / C. BEYLOT, L. MARTIN
La biopsie cutanée standard est souvent peu significative.
En microscopie électronique, il existe parfois des fibrilles
géantes en fleur, mais elles ne sont pas spécifiques.
Le type classique est dû à un défaut du collagène V
(collagène mineur hétérotrimérique, formé de 2 chaînes
α 1 (V) (locus 9q34.2-q34.3) et d’une chaîne α 2 (V) (locus
2q31) (3, 4). Ce collagène V est associé au collagène I
dont il régule le diamètre et l’organisation fibrillaire.
Le défaut porte sur les gènes codant pour le collagène
V, COL5A1 (OMIM : 120215) et COL5A2 (OMIM :
120190). Environ 50 % des patients ont des mutations
identifiables sur ces gènes, mais l’analyse séquentielle
n’est effectuée que dans le cadre de la recherche. Dans
25 % des cas, il y a une haploinsuffisance pour le
COL5A1 mRNA. L’allèle nul du COL5A1 peut être alors
dépisté par un test sur culture de fibroblastes plus
accessible.
Il existe cependant à l’intérieur de ce type classique
une hétérogénéité génétique car exceptionnellement
le défaut porte sur le collagène I et est dû à une non
substitution de la glycine dans le gène COL1A1 codant
pour les chaînes pro α (I) du collagène I (4). D’autre part,
une forme autosomique récessive ayant le phénotype
du type classique, mais sans les cicatrices a été individualisée et correspond à des mutations homozygotes
sur le gène TNX codant pour la Tenascine-X qui n’est
pas une protéine collagénique mais matricielle dont les
fonctions ne sont pas encore parfaitement connues,
jouant probablement un rôle important dans le dépôt
du collagène par les fibroblastes (4,5). Des mutations
hétérozygotes sur ce gène, en particulier chez les
femmes, se traduiraient par le phénotype du type
hypermobile.
Le type hypermobile (ancien type III), dont la
prévalence se situe entre 1/5000 et 1/20000, transmis en
dominance autosomique, est caractérisé avant tout par
une hypermobilité articulaire supérieure à 5 dans le score
de BEIGHTON (6). Plus marquée chez l’enfant
et la femme, elle diminue avec l’âge. Le diagnostic est difficile avec la très fréquente hypermobilité articulaire
bénigne familiale isolée et il est probable que le diagnostic
de SED hypermobile est souvent porté par excès. En faveur
d’un véritable SED on peut retenir une peau douce et
veloutée avec une hyperextensibilité modérée ou absente.
Il n’y a pas de fragilité cutanée et peu ou pas de cicatrices
atrophiques. Dans les critères mineurs sont répertoriées
toutes les complications liées à l’hypermobilité articulaire
(luxations, entorses etc.).
Le défaut génétique de ce type hypermobile (OMIM 13020)
est encore inconnu. Dans quelques cas, une haploinsuffisance de la ténascine X a été mise en évidence.
Le type vasculaire (ancien type IV, artériel ou
ecchymotique) est nettement plus rare que les deux
précédents (prévalence estimée : 1/50000 à 1/250000).
Il est transmis en dominance autosomique. 50 % des
patients ont un parent atteint mais dans 50 % des cas il
s’agit de mutations nouvelles. Cependant un mosaïcisme
germinal chez un parent est possible dans 20 % des cas
(7). Les signes majeurs sont bien connus (7,8,9) : peau
fine translucide, laissant voir le réseau veineux sous-
10 -
Kératin
Fig. 3 : SED vasculaire.
Peau fine laissant voir
au décolleté le réseau
veineux sous jacent.
Visage caractéristique,
à la fois sérieux et fragile,
yeux globuleux et cernés,
nez fin,oreilles sans
lobules. Acrogeria.
jacent, en particulier au niveau du décolleté (fig 3),
fragilité tissulaire avec ruptures artérielles, digestives
et utérine, saignement profus, faciès caractéristique
(nez pincé, yeux proéminents et globuleux, lèvres fines,
petit menton, oreilles sans lobules). L’acrogeria (fig 4),
si évocatrice, figure parmi les signes mineurs. L’hyperélasticité cutanée et l’hyperlaxité articulaire sont très
modérées.
La biopsie est ici intéressante, car dès l’examen standard,
elle confirme l’hypoplasie du derme avec agencement
lâche de fibres collagènes grêles et vaisseaux béants (fig 5).
La microscopie électronique montre mieux encore la
raréfaction du collagène (fig 6) avec des fibres collagènes
grêles composées de fibrilles de calibre faible et irrégulier
(fig 7) contrastant parfois avec une hyperplasie relative
des fibres élastiques. Mais ce sont surtout les fibroblastes au reticulum endoplasmique dilaté, par rétention
Fig. 4 : SED vasculaire. Acrogeria. Aspect vieilli et décharné de la main
(jeune homme de 15 ans).
Fig. 5 : SED vasculaire.
Derme aminci,
de texture lâche,
avec faisceaux de fibres
collagènes grêles,
horizontalisés.
2007 ; 12 : 9-15 / C. BEYLOT, L. MARTIN
Fig. 6 :
SED vasculaire.
Microscopie
électronique (ME).
Derme désertique,
avec raréfaction
des fibres collagènes
très grêles, réduites
à quelques
fibriles (➞).
FE : fibre élastique.
FE
Fig. 7 :
SED vasculaire (ME).
Fibrilles collagènes
de calibre faible et
irrégulier, raréfiées
et agencées de
façon lâche au sein
de la fibre
collagène.
du pro-collagène III qui sont très évocateurs et spécifiques
de la forme acrogérique (fig 8) (8).
Cette rétention fibroblastique peut aussi être objectivée
en microscopie optique par immunofluorescence avec
un anticorps anti-procollagène III (10).
Fig. 8 : SED vasculaire
acrogérique (ME).
Fibroblastes rétentionnels
au reticulum
endoplasmique dilaté
par le procollagène III (✭).
Fibres colloagènes
raréfiées et grêles.
Augmentation relatives
des fibres élastiques.
Dans le type vasculaire (OMIM 120180), il s’agit d’un
défaut du collagène III (locus 2q31), collagène homotrimérique comportant 3 chaînes identiques α 1 III et
actuellement, 320 mutations portant sur le gène COL3A1
sont connues (7, 9).
Bien que le diagnostic soit essentiellement clinique, la
gravité du type vasculaire, liée au haut risque de ruptures
artérielles, justifie la recherche d’une preuve biologique.
Le dosage du pro-collagène III plasmatique, s’il est
abaissé, a une valeur d’orientation, mais ce test est peu
fiable. La biopsie et l’étude ultra-structurale apportent,
on l’a vu, des arguments au diagnostic. Sur culture
de fibroblastes on peut objectiver la diminution du
pro-collagène III et les anomalies de sa mobilité électrophorétique. L’analyse génétique moléculaire, si elle
est pratiquée détecte un taux de mutations très élevé
(98 à 99 %). Un diagnostic pré-natal, biochimique ou par
génétique moléculaire, dans les familles à risque peutêtre effectué sur un prélèvement de villosités choriales.
Le type cyphoscoliotique (ancien type VI oculairescoliotique) est rare (prévalence 1/100000) (11). Sa
transmission est récessive autosomique. Parmi les
11 -
Kératin
signes majeurs, on note une hyperlaxité articulaire
généralisée, une hypotonie musculaire, avec un retard
de l’acquisition de la marche et une perte de la déambulation dans la 2e ou 3e décennie. La cyphoscoliose,
présente à la naissance, s’accentue ensuite. Il existe
une fragilité de la sclère, mais la rupture oculaire, sur
laquelle on insistait lors des premières descriptions, est
exceptionnelle.
On savait déjà depuis longtemps que dans ce type
cypho-scoliotique (OMIM 153454), un déficit en lysylhydroxylase, enzyme qui intervient dans la biosynthèse
du collagène était en cause. Cet enzyme est codé par le
gène PLOD1 (locus 1p36.3-p36.2) dont 20 mutations
sont connues.
Le diagnostic peut être confirmé par un test urinaire
simple et assez accessible qui montre l’augmentation
du rapport des liaisons déoxypyridoline / pyridinoline.
Le dosage de l’hydroxylysine dermique est assez facile.
Par contre, l’évaluation de l’activité de la lysyl-hydroxylase
dans les fibroblastes et la mise en évidence de mutations
du gène PLOD1 sont du domaine de la recherche.
Le type arthrochalasique (anciens types VII a et
VII b) est très rare puisqu’il n’y a qu’une trentaine de
cas dans la Littérature. Il est transmis en dominance
autosomique avec plus de mutations de novo que de cas
familiaux (12).
L’hypermobilité articulaire généralisée sévère, avec
luxations récidivantes et luxation de hanche est le signe
majeur caractéristique.
Ce type arthrochalasique (OMIM 130060) porte sur le
collagène I qui, par skipping de l’exon 6 des gènes
COL1A1 (locus 17q21-q22) ou COL1A2 (locus 7q21-q22),
subit un défaut de clivage du propeptide aminoterminal.
Le diagnostic peut être établi par l’étude électrophorétique des propeptides amino-terminaux du collagène I
sur culture de fibroblastes. L’identification de la mutation
est du domaine de la recherche.
Le type dermatosparaxis est extrêmement rare
puisque 10 cas seulement ont été décrits. Connu en
pathologie animale (dermatosparaxis du veau) ce SED
est caractérisé par une extrême fragilité cutanée avec
une peau relâchée et redondante ressemblant à celle
d’une cutis laxa. Il est transmis en récessivité autosomique (13).
Le dermatosparaxis (OMIM 225410) concerne aussi le
collagène I et est lié à un déficit enzymatique en
pro-collagène 1N-terminal peptidase, codé par le gène
ADAMTS2 situé sur le chromosome 5.
En microscopie électronique, les aspects en hiéroglyphes des fibrilles collagène sont très particuliers et
spécifiques.
L’évaluation de l’activité enzymatique est du domaine
de la recherche.
Les autres types d’Ehlers-Danlos de l’ancienne classification sont rarissimes :
les types V et X n’ont été décrits que dans une seule famille. Le type VIII péri-odontal est rare et d’autonomie discutée, dominant autosomique. Le type IX a été reclassé
comme forme récessive liée à l’X allélique du syndrome de
Menkes.
2007 ; 12 : 9-15 / C. BEYLOT, L. MARTIN
PSEUDO-XANTHOME ELASTIQUE
Les anomalies des fibres élastiques ne sont pas primitives.
Leur minéralisation est secondaire au défaut d’un gène
qui code pour ABCC6, un transporteur membranaire
exprimé principalement par le foie
La prévalence du PXE (OMIM 264800) pourrait être de
l’ordre de 1/10000, avec une prédominance féminine
(sex ratio 2 /1) (14). La transmission est récessive autosomique et les anciennes classifications qui mentionnaient
des types dominants doivent être abandonnées. Il s’agissait
de pseudo-dominance avec un parent atteint cliniquement
de PXE et l’autre apparemment indemne mais hétérozygote. Cette situation n’est pas rare car on sait que
l’hétérozygotie est très fréquente dans la population
générale (15).
Fig. 9 :
Papules ivoirines groupées
en placard à la face
externe du cou.
La biopsie
cutanée,
Fig. 12 :
qu’il faut
A la coloration
par l’orcéine dans
prélever en
la derme réticulaire,
zone non
augmentation des
fibres élastiques
insolée
épaisses et
pour que la
tronçonnées.
lecture ne
soit
pas
gênée par
l’élastose
solaire,
confirme le
diagnostic clinique en montrant l’élastorrhexie typique,
avec dans le derme réticulaire des fibres élastiques augmentées en nombre, épaissies, tronçonnées (fig 12).
La coloration de Von Kossa met en évidence des calcifications au niveau de ces fibres. (fig 13) (14).
Fig. 13 : PXE
La coloration de
Von Kossa révèle
de nombreuses
calcifications,
colorées en noir,
au sein des fibres
élastiques.
Les signes cliniques du PXE, dont les organes cibles sont
la peau, les yeux et les vaisseaux sont bien connus :
papules jaunâtres pseudo-xanthomateuses groupées en
placard au niveau du cou (fig 9) et des grands plis, où la
peau est souvent relâchée et redondante (fig 10), stries
angioïdes au fond d’œil (fig 11) et syndrome maculaire
lié à la formations de néo-vaisseaux, atteintes viscérales
ischémiques plus souvent qu’hémorragiques liées à
l’atteinte des fibres élastiques pariétales des artères de
petit et moyen calibre (14).
Fig. 10 : PXE
Peau axillaire
relâchée et
redondante.
La microscopie électronique précise les altérations des
fibres élastiques, avec des calcifications précoces dès
l’enfance (fig 14), s’accentuant ensuite pour former des
zones très denses aux électrons, occupant massivement
presque toute la fibre (Fig15), avec alternance de trous
liées à la difficulté de la coupe ultra-fine. A proximité
de ces fibres élastiques calcifiées, on voit souvent des
fibrilles collagènes géantes en fleur, non spécifiques (16).
Le PXE n’est pas lié, comme on l’avait d’abord cru, à un
gène codant pour un composant des fibres élastiques. Le
groupe de Le Saux et 3 autres équipes ont mis simultanément en évidence en 2000 des mutations portant sur le
gène ABCC6 et montré qu’elles étaient responsables du
PXE (17). Ce gène ABCC6 (ATP-binding cassette subtype
C number 6) situé sur le bras court du chromosome 16 (16
Fig. 14 : PXE (ME)
Calcification très précoce (✭)
au sein d’une fibre élastique,
dont on voit les contours ( ➞
➞)
chez une fille de 10 ans.
Fig. 11 : PXE
Stries angioïdes
au fond d’œil (déchirures
dans la membrane
de BRUCH) pré-croisées
par les vaisseaux (➞).
12 -
Kératin
2007 ; 12 : 9-15 / C. BEYLOT, L. MARTIN
Fig. 15 : PXE (ME)
Calcification
massive électron
dense des fibres
élastiques, dont on
devine par endroits
les contours (➞).
p 13.1) code pour un transporteur membranaire ABCC6
exprimé surtout dans le foie et le rein, organes connus
pour leur capacité de détoxification (18). La ou les
molécules transportées par ABCC6 ne sont pas
connues, mais on pense que l’absence ou le déficit
fonctionnel du transporteur ABCC6 est responsable de
la calcification des fibres élastiques à distance des
organes déficitaires en ABCC6. Le PXE apparaît donc
comme une maladie métabolique médiée par le sérum
(19). Actuellement, on connaît environ 150 mutations
du gène ABCC6 (14), mais parfois, notamment dans les
formes tardives de PXE décrites chez des Grecs bêta
thalassémiques, ces mutations de ABCC6 ne sont pas
retrouvées (20). Très récemment une forme variante
de PXE associant atteinte cutanée très étendue (à type
de cutis laxa généralisée), stries angioïdes et artériosclérose non compliquées, déficit en facteurs vitamine
K-dépendants, a été associée au gène GGCX codant la
gammaglutamyl carboxylase de la vitamine K (21).
CUTIS LAXA
Un groupe d’affections rares, très hétérogènes
sur le plan génétique
Ces affections très rares dont la prévalence n’est pas
connue sont hétérogènes sur le plan phénotypique et
génétique. Elles ont en commun sur le plan clinique
une peau lâche, redondante, ayant perdu son élasticité
(fig 16) et à la biopsie standard une raréfaction des
fibres élastiques avec absence de fibres matures. En
microscopie électronique, l’élastine est très raréfiée et
seule la charpente microfibrillaire est visible (fig 17).
Si le diagnostic clinique de cutis laxa est assez aisé,
celui de sa variété et donc de son pronostic est difficile
et est affaire d’équipes très spécialisées. On distingue
ainsi :
- des formes dominantes autosomiques (OMIM
123700), dont certaines sont liées à des mutations du
gène de l’élastine. Elles sont d’apparition assez tardive,
parfois difficiles à distinguer des formes acquises et ont un
pronostic relativement bénin car les atteintes viscérales,
notamment pulmonaires sont habituellement modérées
(22).
- des cutis laxa liées à l’X (OMIM 304150), identiques
à l’ancien SED type IX, classé comme forme allélique
du syndrome de Menkès, avec un meilleur pronostic.
Elles sont associées à une dysmorphie faciale, des exostoses, des sténoses artérielles intra-craniennes, un déficit
intellectuel. Elles sont associées à des mutations du
gène ATPA7 et à des anomalies du transport du cuivre.
- des cutis laxa récessives autosomiques :
• de type 1 (OMIM : 219100), la plus grave par ses
atteintes viscérales, surtout pulmonaire, associée à
des mutations dans le gène FBLN5 codant pour la
fibuline 5 (23), plus rarement à des mutations
concernant la fibuline 4 (24), des anomalies de la
glycosylation des protéines matricielles (25), de la
laminine bêta-1 (26).
• de type 2 (OMIM 219200) où le visage est respecté
et où la cutis laxa prédomine en région palmoplantaire, associé à des mutations du gène de la
lysyloxydase (27).
• ou syndromiques, notamment le syndrome de DE
BARSY qui associe à la cutis laxa un tableau de
progeria atypique.
Fig. 17 : Cutis Laxa (ME).
(coll. Pr. Paulette BIOULAC-SAGE).
Les fibres élastiques (FE), très pauvres en élastine (e) sont quasiment
réduites à leur charpente microfibrillaire (mf).
FE
e
e
mf
FE
mf
LE SYNDROME DE BUSCHKE OLLENDORFF (SBO)
Une augmentation focale considérable de l’élastine
Des mutations hétérozygotes conduisant à une perte
de fonction de la protéine LEMD3
Le SBO, transmis en dominance autosomique, associe
une dermatofibrose lenticulaire souvent discrète (fig 18),
à ne pas confondre avec les papules du PXE , et une
ostéopoécilie asymptomatique.
La biopsie cutanée doit être assez profonde pour
emporter le derme réticulaire car c’est à ce niveau que
l’on met en évidence les modifications des fibres
Fig. 16 : Cutis Laxa.
Peau flasque et
redondante,
aspect vieilli
chez une enfant
de 5 ans.
13 -
Kératin
2007 ; 12 : 9-15 / C. BEYLOT, L. MARTIN
HELLEMANS (29) a montré en 2004 que des mutations
hétérozygotes, conduisant à la perte de fonction du
gène LEMD3 codant pour LEMD3 (appelée aussi MAN1),
une protéine de la membrane interne du noyau, étaient
en cause. Un phénomène d’haploinsuffisance, où il y a
perte de 50 % de la fonction, fait apparaître le phénotype
pathologique. La fonction de la protéine codée par
LEMD3 n’est pas exactement connue, mais on suppose
qu’elle intervient au niveau des signaux de transduction
intra-cellulaire et de TGF-beta.(30)
Fig. 18 :
Syndrome de
Buschke-Ollendorff.
Dermatofibrose
lenticulaire profuse
au niveau de la
région abdominale.
LE SYNDROME DE MARFAN
Défaut de la fibrilline 1 et des microfibrilles par mutation
de FBN1. Incidence sur TGFβ
Les patients atteints de SdM se caractérisent par leur
haute taille et l’arachnodactylie,(fig 21-22) due à la croissance excessive des os longs, l’ectopie du cristallin et surtout
l’anévrysme de l’aorte ascendante qui conditionne
Fig. 19 : Syndrome de Buschke-Ollendorff.
Dans le derme réticulaire, augmentation focale des fibres élastiques
rubannées, anastomosées en bois de cerf.
Fig. 21 :
Syndrome
de Marfan
Haute taille, avec
dolichosténomélie
et arachnodactylie.
Scoliose grave
nécessitant
un corset plâtré et
pectus excavatum.
Fig. 20 : Syndrome de Buschke-Ollendorff (ME).
Fibres élastiques nombreuses, aux contours festonnés, dont l’élastine
très augmentée, exubérante, n’est plus contenue par la charpente
microfibrillaire et s’étale en tous sens, enfermant une fibre collagène,
comportant de nombreuses fibrilles collagènes géantes en fleur.
(détail d’une fleur de collagène en cartouche).
Fig. 22 :
Syndrome
de Marfan
Arachnodactylie.
Comparaison avec
une main normale.
élastiques qui sont augmentées en nombre et en calibre,
non fragmentées comme celles du PXE, mais au contraire
rubannées, anastomosées en bois de cerf (fig 19).
La microscopie électronique (28) confirme l’augmentation
considérable des fibres élastiques, avec une élastine très
abondante contrastant avec la rareté des microfibrilles.
Cette élastine qui n’est plus maintenue par la charpente
microfibrillaire s’étale en bourgeonnant de façon exubérante (fig 20). A proximité, les fibrilles collagènes géantes
en fleur sont nombreuses.
Les diverses manifestations du SBO sont alléliques et
14 -
Kératin
Fig. 23 :
Syndrome
de Marfan.
Larges vergetures
thoraciques
2007 ; 12 : 9-15 / C. BEYLOT, L. MARTIN
le pronostic vital. Les manifestations cutanées,
hyperélasticité très modérée et parfois vergetures
thoraciques (fig 23) sont considérées comme des
critères mineurs. La transmission est dominante
autosomique (31).
La biopsie cutanée, peu significative, peut montrer des
fibres élastiques un peu grêles, mais c’est surtout au
niveau de l’aorte que l’on observe des altérations des
fibres élastiques avec médianécrose.
Pendant longtemps on a pensé que le SdM était
directement lié à une anomalie des fibres élastiques,
mais certains tissus n’en contenant pas comme les os,
le ligament suspenseur du cristallin étaient cependant
atteints. En fait ce sont des mutations du gène FBN1,
codant pour la fibrilline 1, constituant des microfibrilles,
composant entre autres des fibres élastiques, qui sont
responsables du SdM (OMIM 134797) (31). L’anomalie
génique est localisée en 15q21.1 (32).
Les mutations de fibrilline 1 ont des effets qui vont
au-delà de la faiblesse structurelle des tissus et notamment des fibres élastiques. Elles déclenchent aussi une
augmentation de l’expression et de la production des
métalloprotéases matricielles, avec libération de TGF β,
dont les protéines de liaison ont une homologie avec la
fibrilline 1 (33). Une augmentation de TGF β pourrait
expliquer certains symptômes comme la croissance
osseuse excessive ou les altérations myxomateuses de
la valve mitrale.
Certains patients ayant les critères phénotypiques du
SdM n’ont cependant pas de mutations de FBN1 mais
des mutations diverses du gène TGFBR2 du récepteur
de TGF β (34).
L’implication de TGF β apporte pour l’avenir l’espoir de
moduler cette cytokine. Des essais réalisés sur des
modèles animaux avec le losartan, anti TGF β‚ sont
encourageants et seront peut-être bientôt transposables
à l’homme (35)
Bibliographie
Une bibliographie plus complète pourra être consultée dans : C. Beylot, L. Martin. maladies héréditaires du collagène et des fibres élastiques.
A paraître dans l’Encyclopdie Médico-Chirurgicale.
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15 -
Kératin
2007 ; 12 : 9-15 / C. BEYLOT, L. MARTIN
De nouvelles actrices
de la barrière épidermique :
les jonctions serrées
M. SIMON
(Toulouse - France)
Mots Clés
Barrière épidermique, claudines, jonctions serrées,
kératinocytes granuleux, occludines.
Les différents types de jonctions cellulaires
Pour organiser les cellules dans l’espace et leur permettre
de former les tissus qui composent un organisme,
plusieurs mécanismes d’adhésion intercellulaires existent
(pour une revue, voir [1]). Premièrement, toutes les cellules
sont en contact avec un réseau complexe de macromolécules de la matrice extracellulaire qui sont reconnues
par la partie extracellulaire de protéines d’adhésion
(généralement des glycoprotéines transmembranaires)
comme les intégrines ou des protéoglycans. Deuxièmement, les cellules établissent des contacts physiques
directs, via d’autres protéines d’adhésion comme les
cadhérines, avec leurs voisines au niveau de régions
spécialisées de leur membrane plasmique, appelées jonctions cellulaires. Du coté intracellulaire, les protéines
d’adhésion s’associent avec des protéines cytoplasmiques qui servent de lien avec le cytosquelette et
sont responsables de la transduction de signaux initiés à
l’extérieur de la cellule. Certaines des jonctions cellulaires régulent également le passage des molécules d’une
part à travers les barrières naturelles que forment les
épithéliums et les endothéliums et, d’autre part, d’une
cellule à l’autre.
Chez les vertébrés, trois grands types de jonctions cellulaires ont été définis essentiellement par des critères
morphologiques : les jonctions d’ancrage (jonctions
adhérentes, points d’ancrage focaux, desmosomes et
hémidesmosomes), les jonctions communicantes et les
jonctions serrées (TJ) ou zonula occludens. Ces jonctions
cellulaires se différencient également au niveau biochimique, en particulier par les protéines transmembranaires
qui les composent. Ainsi les cadhérines sont les protéines
16 -
transmembranaires essentielles des jonctions adhérentes
(E-, N- et P-cadhérines, dites cadhérines classiques) et
des desmosomes (desmogléines et desmocollines, dites
cadhérines desmosomales). Les jonctions communicantes
sont composées de connexines qui s’associent en hexamères pour former des canaux appelés connexons. Les
TJ sont constituées de claudines, d’occludine et de JAM
(« Junctional Adhesion Molecules »). Ces trois types de
jonctions cellulaires ont également des fonctions légèrement différentes. Les jonctions adhérentes par exemple
sont responsables de l’organisation des tissus au cours du
développement embryonnaire et du maintien de leur
architecture dans l’organisme adulte. Les desmosomes
sont les éléments adhésifs des épithéliums et du muscle
cardiaque. A travers leurs interactions avec les filaments
intermédiaires, ils forment un réseau transcellulaire qui
permet au tissu de résister aux forces de tension qu’il
subit. Les connexons permettent le passage direct de
signaux chimiques ou électriques d’une cellule à l’autre.
Les TJ ont un rôle organisationnel dans la polarisation
cellulaire des épithéliums et des endothéliums en établissant un joint autour de la région apicale de deux cellules
adjacentes. Elles isolent ainsi le pôle apical des parties
basolatérales et forment une barrière semi-perméable
qui empêche la diffusion libre, le passage des molécules
dans les espaces intercellulaires entre les membranes
latérales des cellules voisines. Elles permettent néanmoins
le passage sélectif de divers ions inorganiques. Ce passage
étant contrôlé, en particulier par phosphorylation des
tyrosines de certains de leurs composants, les TJ régulent
les flux moléculaires dans les espaces extracellulaires. La
perméabilité des TJ varie très fortement d’un épithélium
à l’autre. Par exemple, les jonctions de l’épithélium intestinal sont 10 000 fois plus perméables au Na+ que celles de
l’épithélium de la vessie. Les TJ limitent également le
mouvement des composants protéiques et lipidiques de
la membrane plasmique entre le pole apical et la partie
Kératin
2007 ; 12 : 16-19 / M. SIMON
basolatérale d’une cellule, maintenant ainsi la polarité
cellulaire [1-5]. A coté de leur rôle de régulateur de la diffusion intercellulaire, il apparaît de plus en plus évident
que les TJ sont aussi impliquées dans la signalisation et
la régulation du transport vésiculaire intracellulaire au
cours de l’exocytose et de l’endocytose [5].
Les TJ forment des contacts étroits, les contacts les plus
serrés connus entre deux cellules, et correspondent à
une véritable fusion des couches externes de deux membranes plasmiques adjacentes. Observées en microscopie électronique après cryo-fracture, les TJ apparaissent
comme un réseau de longues fibrilles linéaires qui
encerclent la cellule.
Les TJ sont formées d’une part de protéines transmembranaires responsables de l’adhésion entre les cellules adjacentes et de la formation de la barrière semi-perméable, et,
d’autre part, de protéines cytoplasmiques sous-membranaires qui servent de lien entre les protéines membranaires
et le cytosquelette, et qui recrutent des protéines régulatrices (kinases, phosphatases, petites GTPases, comme
par exemple des protéines de la famille Rab qui régulent
le transport vésiculaire, etc.). Le nombre de ces protéines
associées grandit régulièrement, ce qui reflète la complexité de l’organisation et de la fonction des TJ [4]. Le
premier composant identifié des TJ a été dénommé ZO-1.
C’est une phosphoprotéine sous membranaire de 220 kDa
qui se lie à ZO-2, une autre protéine périphérique de 775
acides aminés. ZO-1 et ZO-2 sont fortement apparentées
avec 54% d’identité chez la souris et 49% chez l’homme.
ZO-1, ZO-2 et ZO-3, une autre protéine de la même famille,
permettent aux TJ de se lier au cytosquelette d’actine.
Ces trois protéines possèdent des domaines PDZ grâce
auxquels elles s’associent au motif Thréonine/Serine-XValine/Leucine (X correspond à n’importe quel acide
aminé) de l’extrémité COOH de protéines transmembranaires. D’autres protéines périphériques des TJ ont été
identifiées, la cinguline, la symplekine et la protéine
7H6. Leur rôle exact n’est pas vraiment connu. L’occludine est une protéine de 65 kDa formée de quatre segments transmembranaires, un court segment intracellulaire amino-terminal et un long domaine cytoplasmique
carboxy-terminal de 255 acides aminés qui interagit avec
un hétérodimère de ZO-1 et ZO-2. L’une des caractéristiques de sa séquence est un contenu élevé (60%) de
tyrosine et de glycine dans une boucle extracellulaire.
Les séquences des occludines de mammifères sont
très proches (environ 90% d’acides aminés identiques).
L’inactivation du gène de l’occludine n’empêche pas la
formation de TJ fonctionnelles [6], ce qui suggère que
d’autres protéines compensent la perte de l’occludine.
Les claudines pourraient remplir ce rôle de compensation
(figure 1), bien qu’elles ne présentent aucune identité de
séquence avec l’occludine. Elles forment, chez l’homme,
une famille de 24 protéines à quatre segments transmembranaires dont l’expression est tissu-spécifique [7].
Par exemple, la claudine-5 n’est exprimée que par les
cellules endothéliales alors que la claudine-11 est principalement détectée dans le cerveau et les testicules. La
composition en claudines des TJ varie donc d’un tissu à
l’autre. Elles semblent à la fois être les protéines initiatrices
de la formation des TJ et être directement impliquées
dans le contrôle de la perméabilité et de la sélectivité
17 -
Figure 1 : Modèle de repliement des claudines.
Les claudines contiennent quatre segments transmembranaires.
Les extrémités NH2 et COOH sont localisées dans le cytoplasme.
L’extrémité COOH interagit avec un hétérodimère formé par des protéines
de la famille ZO (ZO-1, -2 ou -3) ce qui permet une liaison avec
les microfilaments d’actine et la cinguline (Cing).
des TJ une fois celles-ci formées. La protéine transmembranaire JAM qui appartient à la super famille des
immunoglobulines a aussi été localisée dans les TJ [8].
La barrière épidermique
La peau est une interface entre l’organisme et son environnement. Elle permet non seulement une protection
mécanique mais joue également un rôle de barrière qui
empêche les déperditions hydriques et celles des solutés,
prévient la dessiccation, s’oppose à la pénétration d’agents
exogènes (microorganismes, toxines de l’environnement,
etc.) et absorbe une partie du rayonnement solaire ultraviolet. Cette barrière défensive est assurée par l’épiderme
et plus spécifiquement par la couche cornée [9]. Ce sont
les lipides des espaces intercornéocytaires qui sont
responsables de l’étanchéité de la couche cornée. Les
cornéodesmosomes, structures jonctionnelles qui dérivent des desmosomes, sont quant à eux responsables de
l’étroite cohésion des cornéocytes nécessaire à la protection
mécanique [10, 11]. La barrière hydrique n’est cependant
pas absolue et de l’eau s’évapore à travers l’épiderme. Ce
mouvement d’eau de l’organisme vers l’atmosphère est
connu sous l’appellation de perte insensible en eau
trans-épidermique (PIE) ou « transepidermal water loss »
(TEWL). La connaissance des mécanismes moléculaires
responsables de la barrière épidermique est cruciale
pour la compréhension et le traitement des maladies
cutanées et pour le développement d’applications cosmétiques. Par exemple, l’une des causes majeures de la mort
des grands prématurés est la résultante de complications
associées à une barrière épidermique immature : température instable, infections bactériennes et déshydratation.
Un défaut de barrière épidermique est aussi l’une des
caractéristiques de plusieurs pathologies cutanées, génodermatoses rares comme le syndrome de Netherton ou
maladies fréquentes comme le psoriasis qui touche près
de 3% de la population européenne [12].
Kératin
2007 ; 12 : 16-19 / M. SIMON
Implication des jonctions serrées dans la barrière
épidermique
Ce n’est que très récemment qu’un rôle des TJ a été
subodoré dans la barrière épidermique. En effet, l’inactivation du gène de la claudine-1 chez la souris (Cln1-/-)
induit la mort des souriceaux dans la journée qui suit
leur naissance par une déshydratation massive consécutive à une altération importante de la barrière cutanée [13].
Depuis, de nombreuses protéines des TJ ont été identifiées
dans l’épiderme humain et de souris [14-16]. Alors que
JAM-A et les claudines 1 et 7 sont exprimées par tous les
kératinocytes, ZO-1, la claudine 4 et la symplékine au
niveau de plusieurs couches suprabasales, ZO-2, la
cinguline et l’occludine n’ont été localisées qu’au pôle
apical des kératinocytes granuleux les plus proches de la
couche cornée. Toutes ces protéines des TJ co-localisent
à la périphérie des kératinocytes granuleux, particulièrement au niveau des membranes latérales. Parallèlement,
la structure typique des TJ a été observée en microscopie
électronique dans les mêmes zones (figure 2). Ces
jonctions sont fonctionnelles comme le montre le fait
qu’un traceur de 557 Da injecté en sous cutané ne peut
pas diffuser à travers la couche granuleuse vers la surface
externe de l’épiderme de souris. Au contraire, la même
molécule passe librement à travers l’épiderme des souris
dont la claudine-1 a été inactivée. Le réseau de fibrilles
caractéristique des TJ observé après cryofracture n’a
cependant pas pu être mis en évidence au niveau du
stratum granulosum normal, mais l’a été après traitement
à la vitamine A ou entre les kératinocytes cultivés in vitro.
Le système de TJ semble se poursuivre de l’épiderme
interfolliculaire vers la base des follicules pileux à travers
la gaine de Ito et la gaine épithéliale interne assurant la
continuité de la barrière [16].
Figure 2 : Rôle des jonctions serrées dans la barrière épidermique.
Représentation artistique de la partie superficielle de l’épiderme.
Les jonctions serrées définissent un pôle apical et les parties latérales
des kératinocytes granuleux. Elles limitent les pertes insensibles en eau
et la diffusion dans les espaces extracellulaires des protéines sécrétées,
via les corps lamellaires, au pôle apical des kératinocytes.
Contrairement à l’inactivation du gène de la claudine-1,
l’inactivation de celui de l’occludine n’induit pas de phénotype cutané apparent [14, 17]. Ceci pause à nouveau la
question du rôle exacte de l’occludine dans l’épiderme.
La sur-expression de la claudine-6 dans les couches supérieures de l’épiderme de souris grâce à l’utilisation du
promoteur de l’involucrine induit une altération de la
18 -
barrière épidermique, une fragilité de la couche cornée
et des enveloppes cornées et une désorganisation de
l’expression de nombreux marqueurs de la différenciation,
comme la filaggrine, la transglutaminase 3, la répètine,
et les SPRRs [18].
L’absence de E-cadhérine dans l’épiderme induit une
expression ou une localisation anormales de la protéine
ZO-1 et de la claudine-1, ce qui se traduit par une
perméabilité accrue des TJ, des fuites de la barrière
épidermique dans le sens intérieur-extérieur et une perte
insensible en eau transépidermique particulièrement
élevée. Les souris meurent d’ailleurs très rapidement
après leur naissance [19]. La présence de E-cadhérine est
donc indispensable à la formation de TJ fonctionnelles.
La E-cadhérine semble réguler la localisation des protéines
des TJ en activant une forme particulière de kinase, la
PKCa [19].
Pathologies cutanées
Dans l’épiderme de patients atteints de diverses pathologies cutanées affectant la barrière épidermique, comme
le psoriasis, le lichen plan ou l’ichtyose vulgaire, une
expression précoce de l’occludine et de la claudine 4 a
été montrée et des TJ ectopiques ont pu être observées
au niveau des kératinocytes épineux. Le traitement de la
peau d’embryons de poulet à la vitamine A qui inhibe la
cornification, altérant la barrière épidermique, induit la
formation de TJ. Au cours de la cicatrisation, alors que la
barrière épidermique n’existe plus, les protéines des
jonctions serrées ont été immunodétectées dans toutes
les couches suprabasales du néoépiderme et en bordure
de la cicatrice. Leur profil d’expression redevient normal
quand un stratum corneum fonctionnel est à nouveau
formé [pour une revue, voir 16]. Toutes ces observations
suggèrent dans leur ensemble que les TJ servent de système de sauvetage quand la couche cornée est absente
ou altérée.
Si l’on se réfère à l’identification de mutations dans le
gène de la claudine-14 responsables d’une forme héréditaire, autosomique récessive de surdité [20], il est logique
de penser que des mutations dans les gènes codant pour
les protéines des TJ soient responsables de génodermatoses. Ainsi, une mutation de la claudine-1 est responsable d’une forme de cholangite sclérosante associée à
une ichtyose néonatale (OMIM #607626) [21]. De même,
la dégradation des TJ par une protéase des acariens
comme Derp1 pourrait être impliquée dans la dermatite
atopique. En effet, la protéolyse par Derp1 de l’occludine et de la claudine-1 des cellules épithéliales pulmonaires semble faciliter le passage trans-épithélial d’allergènes à l’origine de l’asthme [22]. Il est donc imaginable
que la protéolyse des protéines d’adhésion des TJ de
l’épiderme facilite l’entrée dans la peau d’allergènes
impliqués dans la dermatite atopique.
Conclusions et perspectives
La barrière épidermique prévient l’entrée dans l’organisme d’agents pathogènes ou de molécules du monde extérieur et, dans l’autre sens, la perte des fluides corporels.
Il est clair maintenant, que les TJ sont impliquées dans
Kératin
2007 ; 12 : 16-19 / M. SIMON
ce processus au même titre que les lipides de la couche
cornée et que la super structure cornéodesmosomesenveloppe cornée-matrice fibreuse des cornéocytes.
Etant donné que les enveloppes cornées et les lamellae
lipidiques intercornéocytaires de la souris Cln1-/- semblent normales [11], et que les souris déficientes pour la
transglutaminase 1 montrent une mort postnatale rapide
due à une déshydratation massive à travers la peau [23],
les deux systèmes doivent donc être fonctionnels simultanément pour que la barrière épidermique soit assurée.
Il n’est pas surprenant, au vu de son importance, que
plusieurs mécanismes contribuent à cette barrière. Il
l’est plus que l’un des systèmes ne puisse pas compenser
les déficiences de l’autre.
Les kératinocytes granuleux sont de véritables cellules
sécrétrices qui possèdent un grand nombre de vésicules
ou de structures tubulo-vésiculaires – jusqu’à 30% du
volume du cytoplasme – appelées corps lamellaires ou
kératinosomes. Ces vésicules dérivent de la partie trans
de l’appareil de Golgi. Le contenu des kératinosomes est
déversé préférentiellement au pôle apical des kératinocytes les plus externes, situés à l’interface couche granuleuse/couche cornée : lipides nécessaires à l’étanchéité
de la couche cornée, protéines constitutives des cornéodesmosomes, peptides bactéricides, protéases et anti-
protéases régulant le processus de desquamation [24].
En particulier, dans une première étape de protéolyse
nécessaire à la desquamation de l’épiderme normal nonpalmoplantaire qui se produit au niveau de la partie
superficielle du stratum disjunctum, les kallikréines
hKLK5 et hKLK7 synthétisées et sécrétées par les kératinocytes granuleux dégradent les cornéodesmosomes de
la surface des cornéocytes alors que les cornéodesmosomes de la périphérie sont préservés [25, 26]. Cet effet
différentiel reste encore inexpliqué. Il se pourrait que les
TJ jouent un rôle important dans ce processus en empêchant la diffusion des protéases sécrétées au pole apical
vers les régions latérales des cornéocytes.
Par ailleurs, un autre type de jonctions cellulaires pourrait même être impliqué dans la régulation de la barrière épidermique, les jonctions communiquantes. En effet,
l’expression persistante de la connexine 26 dans l’épiderme de souris transgéniques (sous le contrôle du promoteur de l’involucrine) bloque les kératinocytes dans
un état hyperprolifératif, altère la balance prolifération/différenciation et induit une réponse de type
inflammatoire [27]. La régulation de l’expression de la
connexine 26 semble donc nécessaire à l’acquisition de
la barrière au cours du développement et à son rétablissement au cours de la cicatrisation.
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Avancées physiopathologiques
dans la dermatite séborrhéique
de l’adulte
GE. PIÉRARD, C. PIÉRARD-FRANCHIMONT ET P. QUATRESOOZ
(Liège - Belgique)
Introduction
Hormis dans le monde spécialisé de la dermatologie, le
terme dermite séborrhéique est assez librement utilisé
dans le langage médical. Chez l’adulte, il désigne généralement une éruption érythémato-squameuse diffuse
d’allure grasse et de couleur jaunâtre. Le cuir chevelu est
une des zones les plus fréquemment atteintes, mais les
sourcils, le front, les paupières, les plis naso-géniens, les
oreilles et la poitrine également impliqués.
En 1874, Malassez décrivit, pour la première fois, un
champignon levuriforme qu’il soupçonnait de jouer un
rôle dans le pityriasis capitis (pellicules). Il formula alors
l’hypothèse selon laquelle il existerait un lien causal entre
le champignon et la dermatose. Le microorganisme fut,
à cette époque, appelé Pityrosporum ovale. Il a depuis lors
été rebaptisé dans le cadre du genre Malassezia qui se
décline en plusieurs espèces différentes. En 1887, Unna
regroupa sous le terme « eczéma séborrhéique » les pellicules et d’autres affections desquamatives et croûteuses
du cuir chevelu. Tout comme Malassez, Unna suspectait
que la maladie était due à une accumulation de microorganismes incluant Malassezia spp. Cependant, au cours des
décennies qui suivirent, l’étiologie fongique de la dermite
séborrhéique perdit régulièrement du terrain. Outre les
préparations à base de goudron de houille et de soufre,
le traitement par dermocorticoïdes était recommandé.
Ainsi définie, la dermite séborrhéique est sans aucun
doute une affection couramment rencontrée dans la pratique dermatologique. Les estimations de sa prévalence
chez l’adulte varient, notamment en raison de la faible
motivation de nombreux patients qui s’abstiennent de
consulter un médecin.
Plus de 100 ans après les premières observations, l’hypothèse étiologique de nature fongique a été réactivée et elle
20 -
Kératin
s’est aujourd’hui affirmée. Ce renouveau a pris racine à
partir de l’observation de patients dont les maladies
requéraient un traitement oral par l’antimycosique kétoconazole pour une autre maladie. Il a été constaté que ce
traitement entraînait aussi une guérison de leur dermite
séborrhéique (1). Cette observation a incité une recherche
systématique sur la valeur d’agents antifongiques dans la
dermite séborrhéique et a aboutit au développement du
traitement topique par le kétoconazole (2-4). En ce qui
concerne les pellicules, affection considérée comme une
variante mineure de la dermite séborrhéique (5-9), le
traitement antifongique apporte également des résultats
indéniables (1, 6, 7, 9). Parmi les agents antifongiques
destinés à la dermite séborrhéique et aux pellicules, le
kétoconazole s’est affirmé en être le paradigme.
La plupart des experts sont désormais convaincus de
l’irréfutabilité d’une participation fongique à l’étiologie
de la dermite séborrhéique (6, 10, 11). Il n’empêche qu’il
ne s’agit pas d’une opinion universellement partagée.
L’efficacité des agents antifongiques ne constitue pas en
soi la preuve ultime que les levures du genre Malassezia
sont la cause unique de la dermite séborrhéique. Il existe
cependant un faisceau d’autres indices de cette causalité. Chez l’animal par exemple, l’inoculation par Malassezia spp provoque des lésions similaires à celles de la
dermite séborrhéique. Diverses études chez l’homme
ont de plus permis de constater une aggravation de la
desquamation à mesure que le nombre de champignons
augmentait dans la couche cornée (5, 8, 9).
Certains détracteurs de l’hypothèse fongique soutiennent que les levures Malassezia ne sont pas la cause de
la dermite séborrhéique, mais simplement le reflet d’une
colonisation opportuniste secondaire à l’hyperkératose.
Il en découle une hypothèse multifactorielle qui est alimentée par plusieurs constatations. La présence plus ou
2007 ; 12 : 20-23 / G.E. PIÉNARD, C. PIÉNARD-FRANCHIMONT, P. QUATRESOOZ
moins ubiquitaire de Malassezia spp en tant que germe
commensal chez des sujets sains indique de toute évidence
que la présence de ce champignon n’est pas le seul fait
coupable dans le développement de la maladie. Le rôle
joué par d’autres facteurs prédisposants, tels que la
transpiration, un climat froid (12), une altération de l’immunocompétence, l’hérédité, certaines hormones, l’état
neurologique et le stress psychologique ne peut être réfuté
d’emblée. S’agit-il de simples facteurs prédisposants de la
prolifération fongique, ou certains d’entre eux sont-ils des
causes primaires de la desquamation et de l’inflammation?
Si Malassezia est à l’origine de la dermite séborrhéique,
comment la maladie peut-elle atteindre également les
nouveau-nés ? Cette affection peut-elle survenir en
l’absence du champignon ? Ces questions sont restées
longtemps sans réponse, mais des recherches récentes
lèvent quelques incertitudes.
efficaces (34, 36, 37, 39), mais tous n’atteignent pas une
bioéquivalence avec le kétoconazole (10).
Certains composés, parfois appelés biocides ont une activité antifongique in vitro et sont utilisés comme ingrédients
dans des formulations cosmétiques à visée antipelliculaire.
Parmi eux, la piroctone olamine, le sulfure de sélénium, le
pyrithione de zinc, sont très efficaces sur un plan clinique
(32). Il a été montré que le temps de pose d’un shampooing
antipelliculaire était important à considérer si on voulait
optimaliser l’efficacité (40). Cependant, ces observations
laissaient une question ouverte. Comment ces composants
à potentialité antifongique, mais notoirement insolubles
dans l’eau, peuvent-ils agir si remarquablement alors
qu’ils sont éliminés lors du rinçage du shampooing? Est-ce
bien l’action biocide qui, seule, est à l’origine du succès
thérapeutique? Une tentative de réponse sera donnée plus
loin en considérant le rôle du cornéocyte dans la dermite
séborrhéique.
A la recherche d’une étiologie
En dépit de la qualification « séborrhéique », la plupart
des patients présentent apparemment des taux normaux
d’excrétion sébacée (13), bien que des différences qualitatives dans la composition du sébum aient été rapportées.
Une accélération du cycle de renouvellement épidermique
a été suggérée, mais elle est probablement secondaire et ne
peut expliquer, à elle seule, la pathologie. L’intensité de
l’inflammation cutanée est généralement considérée
comme la principale caractéristique distinguant la dermite
séborrhéique des pellicules, mais les deux affections font
vraisemblablement partie d’un même continuum (6, 7, 9).
Le bioessai de la cornéofongimétrie avait suggéré l’utilité
de la combinaison du kétoconazole et du dermocorticoïde
désonide dans le traitement de la dermite séborrhéique
(19). Une étude clinique pilote avait conforté cette idée
par des évaluations réalisées en cours de traitement (33).
Cependant, une récidive de la dermatose est apparue
après arrêt du traitement dans une étude ultérieure, et ce
décours a été attribué au phénomène de rebond survenant
après une corticothérapie.
Les levures du genre Malassezia restent donc au centre
de la problématique. Chez les patients atteints de dermite
séborrhéique, on peut en trouver de grandes quantités
dans la zone affectée (14). De plus, le nombre de microorganismes augmente proportionnellement à la gravité
de la maladie (5, 8-10). Il en résulte que les stratégies
thérapeutiques actuelles visent au contrôle des poussées
de dermite séborrhéique en ciblant les levures du genre
Malassezia, mais également la réponse inflammatoire du
patient, ou les deux à la fois. Ces types de traitement sont
efficaces sans cependant être curatifs de manière pérenne.
D’autres traitements empiriques et à effets transitoires
ont également été proposés.
La quantification objective de l’état squameux et de la charge en Malassezia peut être réalisée par la squamométrie
(14, 15). La cornéofongimétrie est un bioessai permettant
de tester l’effet d’une préparation topique sur la croissance
de champignons en particulier les Malassezia sur couche
cornée humaine (17-20).
Traitements topiques par des agents antifongiques ou
prétendus tels
Des antifongiques topiques, et plus particulièrement des
dérivés imidazolés, ont prouvé leur efficacité dans la
prise en charge de la dermite séborrhéique. L’archétype
en est le kétoconazole (2, 4, 10, 21-38) appliqué en crème ou
en gel sur le visage, et en shampooing sur le cuir chevelu.
Divers autres antifongiques topiques sont rapportés être
21 -
Kératin
Traitements par antifongiques oraux
Le kétoconazole fut le premier agent antifongique oral
qui a montré son efficacité dans le traitement de la
dermite séborrhéique (1). Les risques d’hépatotoxicité
l’ont écarté de l’arsenal thérapeutique indiqué pour cette
dermatose.
L’itraconazole est un antifongique très actif contre les
levures du genre Malassezia (18, 30). L’itraconazole en
prise orale à raison de 2 x 200 mg matin et soir, chaque
jour pendant une semaine, s’est avéré être une modalité
thérapeutique efficace pour la dermite séborrhéique (41).
Le bénéfice obtenu résulte de la combinaison des effets
anti-Malassezia et anti-inflammatoire de la molécule.
L’itraconazole a, en effet, comme caractéristique d’être
actif sur toutes les espèces de Malassezia pathogènes
pour l’Homme (30). Ce traitement oral est recommandé
lorsque la dermatose est très étendue ou réfractaire aux
préparations topiques usuelles. Un traitement d’entretien
est souvent requis. Il est conseillé de reprendre 2 x 200 mg
d’itraconazole, un seul jour toutes les 2 semaines.
D’autres antifongiques oraux sont également efficaces.
Parmi eux, le pramiconazole est un nouvel agent oral
dont l’activité anti-Malassezia est supérieure à celle de
l’itraconazole (20, 42). Son efficacité clinique s’est manifestée après une seule prise de 200 mg du médicament
(16). La réduction du nombre de levures Malassezia à
la surface des lésions cutanées était la première manifestation objectivée rapidement après la prise de pramiconazole. L’érythème et la desquamation s’amendaient
après quelques jours.
Traitements topiques par des anti-inflammatoires ou
prétendus tels
La relation entre l’inflammation et la présence des
levures Malassezia a été étudiée par divers groupes de
chercheurs (14, 43, 44). Un traitement épisodique par un
dermocorticoïde peu atrophiant est utile afin de contrôler
l’érythème et la desquamation (15, 26, 27, 33). Cependant,
une récidive des lésions risque de survenir plus ou moins
rapidement après l’arrêt du traitement par un effet de
rebond. Des dermocorticoïdes plus puissants risquent de
provoquer une dermite stéroïdienne atrophiante et des
lésions évocatrices d’une rosacée.
Le tacrolimus et le pimecrolimus qui sont des inhibiteurs
de la calcineurine en applications topiques sont des
immuno-freinateurs (45) qui ont été utilisés avec succès
dans la dermite séborrhéique (46-50). En plus de leur
effet sur l’inflammation, une activité anti-Malassezia leur a
été attribuée (51). De plus, ils stimuleraient l’expression
de β-défensines par les kératinocytes (52). Dès lors, les
inhibiteurs topiques de la calcineurine agiraient à trois
niveaux en réduisant l’inflammation tout en accroissant
les défenses anti-microbiennes innées et en détruisant
par voie directe des levures Malassezia.
Le cornéocyte, acteur oublié ou méconnu ?
Jusqu’à ces dernières années, le rôle des kératinocytes et
des cornéocytes a été largement ignoré dans les hypothèses
pathogéniques. Ces cellules sont cependant directement
impliquées dans les mécanismes innés de défense contre
les levures Malassezia. L’induction de β-défensines survient
en effet au contact de ces microorganismes et la peau
normale (53, 54). Ce type de contrôle de la biocènose
22 -
Kératin
cutanée serait vraisemblablement pris en défaut au
niveau de certains cornéocytes dans l’état pelliculaire et
la dermite séborrhéique (55). Il est en effet remarquable
de constater que, dans les états pelliculaires et dans la
dermite séborrhéique, les cornéocytes ne sont pas couverts de manière égale par les levures Malassezia. Des
cornéocytes sont flanqués de quelques levures, ce qui
ressemble à une couche cornée saine. En revanche,
d’autres cornéocytes sont recouverts presque entièrement
d’un tapis de levures (14, 55).
C’est à ce niveau que les inhibiteurs de la calcineurine
pourraient réagir de manière ancillaire en plus de leur
action immuno-freinatrice. En effet, nous avons observé
une stimulation de la synthèse de β-défensines après
application topique d’inhibiteurs de la calcineurine (52).
Selon nos première observations, le même phénomène
surviendrait lors de l’application de certains shampooings
renfermant des agents biocides insolubles dans l’eau.
Conclusion
La dermatite séborrhéique peut être traitée, selon sa
gravité, par voie topique ou orale. Le kétoconazole, l’itraconazole et le pramiconazole en sont des archétypes.
Des dermocorticoïdes d’une classe non atrophiante
représentent un adjuvant pour effacer un érythème
prononcé. Les inhibiteurs topiques de la calcineurine
représentent une classe de médicaments qui pourraient
agir à trois niveaux de l’étiopathogénie de la maladie. Le
mode d’action de certains composés chimiques classés
comme des biocides pourrait être plus complexe in vivo
et impliquer les défenses immunitaires innées.
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moderate facial seborrheic dermatitis.
Dermatology 2003; 206: 233-240.
Kératin
Synthèse bibliographique
J. BAZEX
(Toulouse - France)
Les dermatoses paranéoplasiques.
Chung VQ, Csi MP, Moschella SL, Zembowicz A, PhD, Liu V.
Clinical and pathologic findings of paraneoplastic dermatoses.
J Am Acad Dermatol 2006 ; 54 : 745-62.
Les dermatoses paranéoplasiques constituent un groupe
de dermatoses très hétérogène tant sur le plan clinique
qu’histologique. Le degré de corrélation entre la dermatose
et le cancer peut être variable : la dermatose paranéoplasique n’est pas toujours spécifique d’un cancer ou encore
paranéoplasique exclusive ; elle peut aussi survenir en
dehors de tout néoplasme. Toutefois quand cette association existe, dans la plus part des cas, la dermatose
paranéoplasique évolue parallèlement au néoplasme. Les
éléments qui permettent de distinguer une dermatose
paranéoplasique d’une dermatose bénigne sont : l’apparition soudaine à un age plus tardif, une évolution plus
rapide, une présentation pouvant être atypique, et des
lésions cutanées plus sévères ne cédant pas à un traitement
généralement éfficace. Il est souhaitable que le diagnostic
soit le plus rapidement posé pour proposer un traitement
dans les meilleurs délais. Par ailleurs la physiopathologie
de ce lien pas toujours clairement établie est toujours de
grand intérêt.
Les deux tableaux présentés résument les points essentiels
réactualisés concernant 16 syndromes paranéoplasiques.
Symptomatologie cutanée dépendante d’excès
de boisson alcoolisée.
est d’emblée très évocatrice de carence en zinc. Il n’était
retrouvé aucun antécédent ou aucun élément d’orientation si ce n’est la prise excessive de boissons alcoolisées
que les auteurs quantifient au dessus de 14 unités pour
les femmes et 21 pour les hommes.
L’examen histologique montre sur les prélévements une
acanthose irrégulière, une parakératose prononcée avec
absence de granuleuse et une spongiose, un infiltrat lymphocytaire périvasculaire sans éosinophile, sans que
l’aspect évocateur d’hypozincémie soit observé.
L’évolution est favorable avec la suspension des boissons
alcoolisées ou une réduction très nette bien au dessous
des chiffres cités, associée aux soins locaux : corticothérapie locale et émollients.
Les examens biologiques ne retrouvent aucune anomalie
en dehors d’une hypozincémie dans trois cas mais dont
la correction n’entraîne pas la disparition des lésions si
les mesures ci-dessus ne sont pas appliquées.
Les auteurs insistent sur la présentation très particulière
de cette dermatose qui n’est sûrement pas rare, sur les
mesures thérapeutiques indispensables à observer et
l’absence de lien avec une dermatose dépendante d'une
carence en zinc même si les taux de zinc sont abaissés,
l’alcool réduisant l’absorption du zinc. L’alcool serait
directement à l’origine de cette éruption puisque il est
responsable d’une dépression lymphocytaire T, facilitant
la production d’IgE et accroissant la susceptibilité aux
antigènes extérieurs.
Wahie S, Lawrence CM.
Cutaneous signs as presenting manifestation of alcohol excess.
Vascularite induite par l’effort.
Br J Dermatol 2006 ; 155 : 195-197.
Ramelet AA.
Les auteurs présentent trois patients qui ont consulté
pour la survenue à 4 reprises d’une éruption très ressemblante survenue à la suite de l’absorption en excès de
boissons alcoolisées. Pour ces quatre épisodes, l’éruption
de disposition symétrique a toujours débuté sur les
régions inguinales et périnéales pour s’étendre ensuite
vers l’intérieur des cuisses et les fesses, avant de gagner
l’abdomen respectant la région ombilicale, le tronc, le
cou, puis les avant-bras et les jambes. L’aspect est toujours semblable : éruption érythématosquameuse, prurigineuse sans vésicule ou lichénification. Cette éruption
Exercise-induced vasculitis
24 -
JEADV 2006 ; 20 : 423-427.
Le terme « vasculite induite par l’exercice physique » a le
mérite de regrouper plusieurs dermatoses considérées
comme indépendantes mais qui ont en commun de survenir après un exercice physique en général assez intense;
il pouvait s’agir d’une dermatose érythémateuse, urticarienne, purpurique, prurigineuse survenant sur les
membres inférieurs chez le sujet sain. L’auteur rapporte
les conclusions de l’analyse de 23 cas personnels, dont
un seul homme.
Kératin
2007 ; 12 : 24-43 / J. BAZEX
En effet cette éruption apparaît après une longue marche,
un footing prolongé, un marathon, une excursion à pied,
plus volontiers par temps chaud. Les plaques sont érythémateuses, urticariennes, purpuriques, apparaissent
sur les zones médianes des jambes ; la limite avec la
chaussette est nette, mais l’éruption gagne aussi les régions
rétromalléolaires. Dans quelques cas les cuisses ont pu
être atteintes et dans un cas le pied qui ne portait pas de
chaussettes a pu aussi être atteint. Les lésions régressent
spontanément en quelques jours, mais les récidives sont
fréquentes toujours déclenchées par les exercices physiques. Dans quelques cas celles-ci ont pu être prévenues
par une compression élastique, un drainage lymphatique
manuel, des agents préventifs des œdèmes et des applications de corticoïdes ou leur prise par voie générale.
L’examen histologique a révélé dans plusieurs cas une
vasculite leucocytoclasique et dans un cas une vasculite
urticarienne. Toutes les explorations réalisées sont restées
normales; il n’a pas été établi de lien avec une insuffisance
veineuse.
L’étiologie n’est pas connue, mais l’auteur rapporte
certaines constatations : l’effort entraîne une élévation
thermique et un épuisement de l’efficacité de la pompe
musculaire du mollet. Le retour veineux est plus difficile
favorisant la stase qui même chez le sujet sain induit une
extravasation de globules rouges, du purpura et une vasculite.
Hidradénite suppurée.
Hérédité et pelade.
Blaumeiser B, van der Goot ; Fimmers R et coll
Familial aggregation of alopecia areata
J Am Acad dermatol 2006 ; 54 : 627-32.
Cette étude rigoureusement conduite à la fois en Belgique
et en Allemagne apporte suffisamment d’argument pour
confirmer l’intervention de facteurs héréditaires au
cours de l’alopécie en aires.
En effet 21,8 % des sujets atteints d’alopécie en aires
rapportent un antécédent familial parmi les parents de
premier degré. Si l’analyse porte sur la famille incluant
le deuxième degré le chiffre est plus élevé et atteint
34 %. Le risque estimé tout au long de la vie est de 7.1 %
pour dans la fratrie, 7.8% pour les parents et 5.7 % pour
la descendance.
Ce résumé ne peut que citer les grandes lignes de cette
étude qui apporte d’autres informations.
Les auteurs ne négligent cependant pas de relever les
biais qui émaillent ce travail et dont il faut tenir compte.
Il s’agit d’abord du recrutement qui s’est fait dans des
centres spécialisés où sont traitées les formes les plus
graves, de l’importance des familles qui est très différente
d’une famille à l’autre et enfin si pour les sujets les plus
âgés on peut considérer que l’analyse porte sur la vie
entière, pour les plus jeunes seule une partie de la vie
est prise en compte. Malgré ces points discutables,
l’intervention de facteurs héréditaires au cours de cette
alopécie semble bien réelle.
Eedy DJ et all
Prise en charge simultanée d’une polyarthrite séronégative
et d’une hidradénite suppurée par Adalimumad.
Hidradenitis suppurativa
Page 1039 In Br J Dermatol 2006 ; 154 : 1028-1045.
La gravité de l’hidradénite suppurée(HS) est soulignée
ainsi que son retentissement sur la qualité de vie du
patient. Dans cette analyse des travaux récents, les auteurs
rapportent les derniers essais thérapeutiques.
Les antagonistes du TNFα ont été utilisés depuis la
constatation de la guérison des lésions d’HS lors de la
prescription d’anti-TNFα pour une maladie de Crohn
concomitante. Dans une étude portant sur 6 patients,
l’Etanercept à la dose de 25 mg par voie sous-cutanée
deux fois par semaine a, en effet, permis une amélioration
de 60% de l’activité de la maladie avec amélioration nette
de la qualité de vie. Aucun effet secondaire infectieux
n’a été constaté. Plus tard la suspension du traitement
s’est accompagnée de la réappariton des lésions. Toutefois
la reprise et la poursuite de l’ anti-TNF a permis la guérison des lésions dans tous les cas.
Les auteurs signalent ensuite une étude faisant appel à
la disulone dont l’action sur les polynucléaires est bien
reconnue ; au cours de l’HS, il a été montré une hyperactivité des polynucléaires neutrophiles qui est à l’origine
de destruction tissulaire et de libération de superoxydes.
Cette étude a porté sur 6 cas, la disulone étant prescrite
à la posologie de 50 à 100 mg par jour. Tous les patients ont
constaté un bénéfice dans un délai de 4 à 12 semaines.
Tous ont constaté une récidive à l’arrêt du traitement ; le
traitement a donc été prolongé pendant 15 mois. Il s’agit
d’un traitement certainement moins lourd, beaucoup
moins onéreux, plus facile à conduire, malgré quelques
contrôles biologiques nécessaires.
Les effets favorables rapportés devant certainement être
confirmés par des études complémentaires.
25 -
Scheinfeld N.
Treatement of coincident seronegative arthritis and hidradenitis suppurativa with adalimumab.
Il s’agit du premier test thérapeutique concernant l’adalimumad, anticorps monoclonal anti-TNFα dans un cas
d’hidradénite suppurée.
Le sujet américain d’origine africaine âgé de 41 ans souffrait de polyarthrite depuis 8 ans et d’hidradénite suppurée
(HS) depuis 15 ans ; il signalait des antécédents d’acné
kystique avec formation de chéloïdes.
Il avait aussi présenté des nodules et ulcérations des
membres inférieurs, ayant conduit au diagnostic de
pyoderma gangrenosum. Il avait aussi quelques troubles
digestifs mal étiquetés. Ce patient a été traité par hydrochloroquine, isotrétinoïne, méthotréxate sans effet. Dans
ce contexte, il est apparu possible de proposer à ce
patient un traitement par anti-TNFα. En effet, dans la
littérature, l’auteur retrouvait 15 cas traités favorablement
par infliximab et un cas traité aussi favorablement par
etanercept. Pour ce cas, après suspension de tous les
traitements, l’auteur a choisi l’adalimumad à la dose de
40 mg une semaine sur deux ; puis deux mois plus tard
en raison de résultats insuffisants à la dose de 40 mg par
semaine. En plusieurs mois, les douleurs, l’œdème ont
pu régresser ; mais le traitement du être maintenu en
raison de la réapparition des lésions dés la réduction des
prises d’adalimumad.
Cette observation confirme l’efficacité des anti-TNFα dans
cette indication, quelles que soient les modes d’action et
leur famille. Si cette efficacité était bien confirmée
la prescription de ce type de traitement pourrait se
Kératin
2007 ; 12 : 24-43 / J. BAZEX
développer, les moyens thérapeutiques dans cette indication étant très limité. Il serait alors possible d’offrir une
solution favorable et une amélioration de la qualité de
vie aux sujets atteints de cette affection si invalidante,
bien sur à la condition de surveiller les éventuels effets
secondaires.
Traitement du vitiligo généralisé : étude randomisée,
comparative en double aveugle contre placebo de
la photothérapie associée aux applications de tacrolimus,
photothérapie et placebo.
Mehrabi D, Pandya AG.
A randomized, placebo-controlled, double-blind trial comparing narrowband UV-B plus 0.1%
tacrolimus ointment with narrowbanc UV-B plus placebo int the treatment of generalised vitiligo.
Arch Dermatol 2006 ; 142 : 927-929.
L’efficacité de la photothérapie UVB 311 cabine TL01 est
bien reconnue. D’autre part il a été signalé un effet
favorable des applications locales de tacrolimus sur la
repigmentation du vitiligo en particulier sur la face et le
cou. Les auteurs de cette étude ont eu pour objectif de
savoir si l’association de cette photothérapie avec des
applications de tacrolimus laissait espérer de meilleurs
résultats, existe-t-il un effet synergique lorsque ces deux
modalités sont associées. Des sujets atteints de vitiligo
généralisé ont été recrutés. Deux sites symétriques ont été
sélectionnés en général sur des zones plutôt résistantes
aux traitements. Ont été exclus de l’étude les sujets
ayant des antécédents de cancers cutanés ou immunodéprimés, les sujets concernés par le vitiligo localisé,
segmentaires, acrofacial et sur les zones exposées. Le
protocole suivi est : UVB 311 selon un rythme de trois
séances par semaines, la dose initiale se situant à 70 %
de la DEM, le dose étant ensuite augmentée de 15 % lors
des contrôles. Le tacrolimus à 0.1 % est appliqué deux
fois par jour ainsi que le placebo – vaseline-, sur la zone
contrôle symétrique.
La mesure des plaques et leur évolution ont été contrôlées
de la manière la plus rigoureuse.
Les auteurs concluent après une analyse statistique
rigoureuse qu’il n’a pu être mis en évidence de différence
entre les deux zones et donc que pour eux il n’y aucun
avantage à associer les deux traitements dans les conditions bien sur de leur étude. Les deux traitements ont été
aussi bien tolérés : en général effets secondaires banaux
rougeur, prurit exceptionnellement bulles et sensation
de brûlures. Les patients globalement ont été satisfaits
de ces traitements.
Les auteurs évoquent le risque de dégénérescence et de
lymphomes sans apporter d’éléments déterminants.
Granulomes sarcoïdosiques après injection de toxine
botulique A (Botox®) pour correction des rides.
Ahbib S, Lachapelle JM, Marot L.
Granulomes sarcoïdosiques après injection de toxine botulique A (Botox®)
pour correction des rides.
Ann Dermatol Venereol 2006 ; 133 : 43-5.
Première observation rapportée dans la littérature concernant la survenue de réaction sarcoïdosique aux sites d’injection de toxine botulique A pour correction de rides.
Il s’agit d’une femme de 57 ans qui trois semaines après
l’injection de toxine botulique a constaté l’apparition de
nodules frontaux et glabellaires. La dose totale injectée
26 -
était de 25 U (5 U/0,1ml) en plusieurs sites. Aucun traitement n’avait été effectué auparavant. Les suites immédiates
se sont déroulées sans manifestations particulières. Les
nodules sous l’aspect de bosselures fermes non douloureuses, de couleur de la peau normale, non mobiles à
la palpation sont apparus et ont augmenté de volume
progressivement. Un seul élément apparaissait érythémateux. L’examen histologique montrait un granulome
sarcoïdosique avec quelques cellules géantes, sans caséum
ou nécrose fibrinoïde et sans aucune particule biréfringente. Les examens cliniques et paracliniques (bilan très
complet) ne retrouvaient aucun signe pouvant faire
suspecter l’existence d’une sarcoïdose sous-jacente.
Un test de provocation réalisé sur un bras a permis de
faire apparaître dans un délai de trois semaines un petit
granulome sarcoïdosique, toutefois sans réaction inflammatoire. L’association d’une corticothérapie locale et
générale a permis la disparition totale des nodules, mais
les rides sont réapparues !
Les auteurs rappellent les effets secondaires déjà décrits :
dépigmentation, œdème des paupières, syndrome grippal,
hématomes, prurit, hypersensibilité et sensation de brûlure aux sites d’injection. Les auteurs rappellent aussi que
l’introduction de corps étrangers peut s’accompagner de
granulome sarcoïdosique ayant parfois été révélateur
d’une sarcoïdose sous-jacente encore muette. Il importe
donc de s’assurer qu’il n’existe aucun signe de sarcoïdose ;
par la suite une surveillance prolongée est impérative.
Le test de provocation réalisé secondairement correspond
à une stimulation antigénique aboutissant à la constitution
de ce granulome. Selon les auteurs, il n’est pas possible
de préciser si la réaction est due à la présence de toxine
elle-même ou à la présence de sérumalbumine contenue
dans la préparation.
Granulomes à corps étrangers post varicelle induits par le talc.
Lazaro C, Reichelt C, Lazaro J, Grasa MP, Carapeto FJ.
Foreign body post-varicella granulomas due to talc.
JEADV 2006 ; 20 : 75-78.
Il s’agit d’un enfant âgé de 7 ans sans histoire clinique ou
antécédent particulier qui consulte car sont apparues
sur son visage en quelques mois des lésions arrondies de
0,5 à 1cm de diamètre reposant sur une base infiltrée.
Initialement érythématopapuleuses, ces lésions devinrent
plus importantes papulopustuleuses, croûteuses, squameuses et suppuratives, avec aspect cyanique. Il existait
une dizaine d’éléments d’âges différents. Les différents
traitements ont été sans efficacité. L’examen histologique
a montré un granulome à corps étranger et en son sein
des corps biréfringents cristalloïdes. En dehors de ces
lésions, l’état général de cet enfant est normal; les examens
biologiques sont aussi normaux.
L’interrogatoire de la maman permet de retrouver la
notion de soins locaux 6 mois auparavant à l’occasion
d’une varicelle au cours de laquelle une poudre antiprurigineuse a été appliquée sur des lésions exsudatives et
extrêmement prurigineuses. L’analyse du produit appliqué
(calamine, diphenhydramine, paraffine, lanoline, talc
et essence de lavande) a permis de mettre en cause le
talc contenu dans ce produit. L’examen en microscopie
électronique a bien retrouvé au sein du granulome des
structures évoquant fortement la présence de talc. Il a
Kératin
2007 ; 12 : 24-43 / J. BAZEX
donc été pris la décision de se limiter à des applications
d’un topique antiseptique. Toutes les lésions ont régressé
en une année, ne laissant qu’une cicatrice légèrement
pigmentée.
Les granulomes à cellules géantes secondaires à la présence de talc sont bien connus, les gants chirurgicaux,
les poudres antiseptiques et les déodorants contenant du
talc. Expérimentalement ces granulomes ont pu être
provoqués. Les délais d’apparition en général sont plus
prolongés et dépassent les six mois constatés chez cet
enfant. La réaction est plus souvent asymptomatique et
les tendances à la suppuration peu fréquentes.
D’autres substances peuvent aussi être à l’origine de ce type
de réactions: métaux, silice, béryllium, silicone, paraffine.
Signification pronostique de réactions auto-immunes
accompagnant le traitement de mélanome par interféron.
Gogas H, Ioannovich J, Dafni U, and others.
Prognostic significance of autoimmunity during treatment of melanoma with interferon.
N Engl J Med 2006 ; 354 : 709-18.
Les auteurs ont évalué la signification pronostie de l’auto-immunité chez des patients atteints de mélanome de
stade IIB, IIC et III qui ont été traités par des doses élevées
d’Interféron alpha-2b adjuvant.
En effet, l’immunothérapie prescrite dans les cas de
mélanome de pronostic réservé, induit des manifestations
sérologiques et cliniques d’auto-immunité.
Cette étude a porté sur 200 patients. Les prélèvements
sanguins ont été effectués avant la mise en route du traitement par interféron, puis après un mois, trois, six,
neuf et douze mois de traitement.
L’examen des patients a porté sur la présence ou non
de vitiligo et sur la recherche d’anticorps anti-thyroïde,
anticorps anti-nucléaire, anti-DNA et anti-cardiolipides.
Les conclusions de cette étude sont les suivantes : l’apparition d’auto-anticorps ou de manifestations cliniques
d’auto-immunité pendant un traitement par Interféron
alpha 2b est associé à une amélioration statistiquement
significative de la survie sans rechute et de la survie globale chez les patients atteints de mélanome.
Confirmation de l’efficacité de la cryochirurgie dans le
traitement du granulome facial.
Panagiotopoulos A., Anyfantakis V., Rallis E., Chasapi V., Stavropoulos P., Boubouka C.,
Katsambas A.
Assessment of the efficacy of cryosurgery in the treatment of granuloma faciale.
Br J Dermatol 2006.154/357-60 ;
Le granulome facial de Lever (GF) est une dermatose
chronique bénigne, peu fréquente, d’étiologie inconnue.
Le GF est facilement reconnaissable par sa localisation à la
face et sur le cou, par son aspect clinique avec la présence
de papules, nodules de taille variable confluents en
nappes uniques ou multiples, de couleur rosée ou rouge
pourpre sombre, de consistance molle ou modérément
ferme à la palpation ; le GF est non douloureux. L’examen
histologique montre un infiltrat inflammatoire dense
polymorphe comprenant des fibroblastes, histiocytes,
plasmocytes, lymphocytes, cellules mononuclées, polynucléaires neutrophiles et éosinophiles ; cet infiltrat
occupe le derme superficiel mais reste à distance de la
jonction dermoépidermique ; il existe aussi un vascularite
leucocytoclasique.
27 -
Les différents traitements habituellement proposés ne
sont pas ou peu efficaces et souvent très agressifs: exérèse
chirurgicale, radiothérapie (bien que cette dermatose
soit radio résistante), lasers, corticothérapie locale ou
intralésionnelle etc. La cryochirurgie malgré quelques
bons résultats, ne fait pas partie des moyens généralement
retenus.
Les auteurs font part de leur expérience de ce traitement
par cryochirurgie chez neuf patients. Deux techniques
différentes ont été appliquées : cryothérapie par spray
pour 6 cas ou par contact pour 3 cas, chaque séance
correspond à une ou deux périodes de 20 à 30 secondes
chacune. Une première séance est effectuée au jour 0
puis si nécessaire en fin de premier mois puis troisième
mois et sixième mois. Les patients sont examinés tous
les six mois jusqu’au 24 ième mois.
Les résultats ne paraissent pas discutables : à la fin du
premier mois deux patients ont pu constater la disparition
des lésions, au troisième mois 7 patients et au sixième
mois tous les patients traités. Pour aucun des patients, il
n’a été nécessaire de recourir à une 4e séance. A 24 mois,
il n’a pas été constaté de récidive. Aucun effet secondaire
n’a été à déplorer si ce n’est une légère inflammation
chez deux sujets, celle-ci a régressé en quatre mois.
Pour les auteurs la cryochirurgie est un traitement sûr,
efficace, facile à mettre en œuvre et économique, et
devrait être le traitement de première intention du GF.
Sources lumineuses et lasers épilatoires : analyse des données de la littérature.
Haedersdal M., Wulf HC.
Evidence-based review of hair removal using lasers and light sources.
J Eur Acad Dermatol Venereol 2005 6 ; 20 : 9-20.
Ce travail repose sur l’analyse des travaux publiés
concernant les techniques épilatoires ayant recours à
plusieurs lasers différents. Les auteurs ont voulu préciser
quels étaient les meilleurs moyens pour obtenir des
résultats satisfaisants, immédiats et à long terme et
parmi les différents lasers mis à la disposition du médecin
quels étaient les plus adaptés et les plus efficaces. Le
temps où l’essai était conduit quelque soit le type de
laser à disposition, est révolu ; aujourd’hui le choix d’un
laser répond à des bases fondamentales en particulier au
principe de la photothermolyse sélective.
Neufs études randomisées et contrôlées (ERC) et 21 études
(EC) contrôlées publiées dans la littérature internationale
ont été retenues.
Les travaux les plus intéressants concernent le laser
alexandrite (3 ERC et 8 EC) et le laser diode (3 ERC et 4 EC),
puis le laser ruby (2 ERC et 6 EC) et le laser Nd :Yag
(2 ERC et 4 EC), alors que les résultats seraient limités
pour les appareils émettant une lumière intense pulsée
(1 ERC et 1 EC).
Après analyse des travaux publiés les auteurs ont constaté
et concluent que :
1 les lasers et les sources lumineuses induisent
une réduction partielle de la pilosité à court terme
et jusqu’à six mois après l’intervention,
2 l’efficacité est supérieure lorsque les traitements
sont renouvelés,
3 les résultats sont supérieurs aux résultats obtenus
avec les traitements conventionnels,
Kératin
2007 ; 12 : 24-43 / J. BAZEX
4
5
6
les résultats sont meilleurs au delà de 6 mois après
traitements répétés par laser alexandrite et laser
diode, et probablement après laser ruby et laser
Nd :Yag, alors qu’aucun travail n’est retrouvé en faveur
d’un traitement par lumière intense pulsée,
aujourd’hui aucun argument ne permet d’affirmer
que l’on puisse obtenir une élimination totale et
permanente de la pilosité,
les effets secondaires post-opératoires sont discrets
quels que soit le type d’appareil utilisé.
Les essais cliniques plaident donc en faveur d’une réelle
efficacité de ces nouveaux moyens, mais les auteurs
recommandent de prévenir les patients bien avant l’intervention de ces résultats et des risques encourus.
Hyperpilosité et son traitement après épilation par laser.
Kontoes P, Vlachos S, Konstantinos M, Anastasia L, Myrto S.
Hair induction after laser-assisted hair removal and its treatment.
Après photoépilation par laser, il a été constaté sur la
zone traitée et la zone adjacente l’apparition de nouveaux
poils de type poils terminaux.
Cet effet paradoxal qui reste rare, a déjà été signalé.
Le travail de ces auteurs grecs a été conduit dans un
centre privé de traitement par laser : 750 patients, dont
737 femmes et 13 hommes, d’origine méditerranéenne,
ont été pris en charge au cours de 4374 séances (5,8
séances par sujets).
Il a été constaté l’apparition d’une néo-pilosité chez 30
sujets, 26 ayant un type de peau III ou IV et 4 de type II.
Cette néo-pilosité est survenue dans un délai de 3 à 24
mois (7 mois en moyenne), après 3 séances, exceptionnellement plus (un cas 10 séances). Dans 28 cas sur 30
la pilosité induite est apparue sur le visage ou le cou dans
une zone proche ou adjacente à la zone de traitement.
Cet effet secondaire est survenu indépendamment du
type d’appareil utilisé, laser alexandrite et/ou lumière
pulsée intense, et de l’énergie produite.
Aucun autre effet notable n’était constaté, et la poursuite
du traitement a bien montré que ces nouveaux poils
pouvaient être éliminés dans les mêmes conditions.
Les auteurs ont essayé d’identifier les facteurs à l’origine
de cette néo-pilosité ; il ne peut être avancé que des suppositions : la mélanine absorbe le rayonnement avec
transformation de l’énergie en énergie thermique : l’élévation de la température participe à la destruction du
follicule. Le dégagement de chaleur peut déborder la zone
traitée et altérer les tissus avoisinants ; c’est ainsi que l’on
expliquerait les séquelles cicatricielles qui pourraient
survenir. D’ailleurs les effets secondaires sont essentiellement liés au dégagement de chaleur lié à l’absorption
préférentielle du rayonnement par la mélanine. Pour
limiter ce phénomène certains auteurs préconisent le
refroidissement de la zone en traitement.
En résumé, cet effet secondaire est rare, il intéresse en
premier lieu les sujets d'origine méditerranéenne à peaux
foncées ; en général l’évolution est favorable en poursuivant le traitement par laser sur ces nouveaux poils.
Les auteurs conseillent de prévenir les patients de cet
effet secondaire paradoxal avant de les traiter et de solliciter leur consentement.
28 -
Hyperpigmentation intense photodistribuée induite
par le diltiazem.
Saladi RN, Cohen SR, Phelps RG, Persaud AN, Rudikoff D.
Diltiazem induces severe photodistributed hyperpigmentation.
Arch Dermatol 2006 ; 142 : 206-210.
Le diltiazem prescrit en cardiologie est une benzothiazépine bloquant les canaux calciques. Huit cas d’hyperpigmentation sur les zones découvertes ont déjà été rapportés
chez des femmes âgées afro-américaines à peau foncée.
Les auteurs rapportent de nouveaux cas, cette hyperpigmentation étant survenue chez des sujets à peau plus
claire. Au total 12 observations ont été retenues.
Il s’agit plus souvent de femmes que d’hommes 3/1,
âgées de 49 à 77 ans (moyenne 63). La pigmentation
maculeuse ou en taches, discrète à sévère est gris ardoisé,
gris bleuté, ou brune. Elle siège sur toutes les zones
découvertes exposées, avec limites nettes en particulier
sur le décolleté et survient dans un délai de 6 mois à 24
mois après le début du traitement.
L’examen histologique montre un épiderme aminci, une
membrane basale où les crêtes sont effacées, avec une
vacuolisation de la basale et des corps de Civatte ; cette
dermite lichénoïde est accompagnée d’un infiltrat interstitiel et périvasculaire composé surtout de lymphocytes.
Il n’est pas constaté de dépôts de mucine au niveau
dermique. Il existe des mélanophages et une incontinence
pigmentaire. Les immunomarquages montrent que les
cellules mononuclées sont fortement CD3+, faiblement
CD68+ et faiblement + ou - pour CD79a ; les cellules
CD3+ sont aussi retrouvées autour des follicules. L’examen
en microscopie électronique ne révèle pas la présence
de pigment ou autre dépôt. L’analyse spectrométrique du
diltiazem a montré que le spectre d’absorption se situait
dans les UVB.
Les auteurs estiment que le diltiazem est à l’origine de
cette hyperpigmentation car la chronologie est bien en
faveur, mais ils ne précisent pas le mécanisme physiopathologique. Il a pu être écarté pour chaque cas le
diagnostic de lupus érythémateux, et toute autre origine
médicamenteuse. Les autres effets secondaires pouvant
être rapportés à cette médication sont différents : rash
maculopapuleux, urticaire, prurit ou encore plus exceptionnellement syndrome de Lyell ou de Stevens-Johnson.
L’évolution apparaît favorable si le traitement est suspendu, le diltiazem pouvant être remplacé par la nifédipine
ou le vérapamil sans risque de persistance ou d’aggravation des lésions ; il peut être nécessaire d’associer des
applications d’hydroquinone. Les auteurs insistent pour
que les prescripteurs ne négligent de conseiller un écran
protecteur dès la mise en route de ce traitement.
Un baiser révélant une allergie à l’amoxycilline.
Mancuso G, Berdondini R M.
Kiss-induced allergy to amoxicillin.
Contact Dermatitis 2006 ; 54 : 226-227.
Cette observation est intéressante à double titre : elle
rappelle d’une part l’existence des allergies induites par le
baiser et d’autre part la possibilité d’associer successivement, après sensibilisation par β-lactamine, une réaction
anaphylactique (de type IgE immédiate) et une réaction
de type retardée cellulaire.
Il s’agit d’une femme de 31 ans non atopique, qui a
Kératin
2007 ; 12 : 24-43 / J. BAZEX
constaté l’apparition d’un prurit des lèvres et quelques
séropapules sur les bras et la face quelques minutes après
avoir embrassé les lèvres de son petit garçon âgé de 5 ans ;
il avait 3 heures auparavant ingéré de l’amoxicilline.
Dans les jours suivants, elle a constaté sur le pourtour
buccal une éruption eczématiforme; une corticothérapie
à la fois locale et générale a été nécessaire pour obtenir
la régression des lésions en une huitaine de jours. Bien
sur, toutes les autres causes susceptibles d’être à l’origine
de cette éruption ont pu être écartées. L’enquête allergologique très complète a permis de mettre en évidence
des IgE dirigées contre l’amoxicilline et l’ampicilline ; le
patch test à l’amoxicilline à 5% a produit en une vingtaine
de minutes une réaction de type urticarienne immédiate
et 48 heures plus tard une réaction de type eczéma toujours sur le même site.
La concentration d’amoxicilline dans la salive de l’enfant
(autour de 1µg/ml selon les données de la littérature) a été
suffisante pour entraîner cette double réaction chez la mère.
Le syndrome des allergies induites par le baiser.
Dutau G, Rancé F.
Le syndrome des allergies induites par le baiser.
Rev Fr Allergol 2006 ; 46 : 80-84. (Texte disponible sur Internet)
Le syndrome des allergies induites par le baiser (SAIB)
peut être classé dans le groupe des allergies par procuration. Sa fréquence est probablement sous-estimée. Les
auteurs nous expliquent la différence qui existe entre :
lover’s kiss, good night kiss et kiss of death.
La symptomatologie est locale ou régionale, légère à
modérée, mais peut être aussi très grave : angio-oedéme,
bronchospasme, détresse respiratoire aigue ou anaphylaxie.
Le SAIB doit être systématiquement recherché devant
trois situations :
1 chez les sujets allergiques aux pollens et atteints d’un
syndrome d’allergie aux fruits et aux légumes ;
2 chez les sujets ayant une allergie alimentaire sévère à
seuil réactogène faible ;
3- au cours des anaphylaxies dites idiopathiques.
Le diagnostic est avant tout un diagnostic d’interrogatoire,
les signes survenant quelques minutes après le baiser. Le
temps entre la consommation de l’allergène et le baiser
est très variable : quelques minutes à quelques heures.
Tous les aliments peuvent être en cause.
Tous les ages sont concernés : lover’s kiss, good night kiss ;
il peut s’agir aussi du kiss of death justifiant de mettre en
place toutes les mesures d’urgence nécessaires.
Les rétinoïdes par voie générale au cours des désordres
de la kératinisation.
Katugampola RP, Finlay AY.
Oral retinoid therapy for disorders of keratinisation : single-centre retrospective
25 years’ experience on 23 patients.
Br J Dermatol 2006 ; 154 (2) : 267-276.
Les travaux consacrés à l’étude des effets secondaires
des rétinoïdes ont déjà été publiés, mais, en réalité, ces
différentes études ont porté sur des durées de traitement
limitées : cinq ans sur une série de sujets traités pour
psoriasis, dix ans chez quelques patients atteints de
désordre de la kératinisation. Cette étude qui devrait
toutefois être reprise et complétée, est plus intéressante
29 -
car elle porte sur une série de patients traités depuis les
premières années au cours desquelles les rétinoïdes ont
été prescrits : pour les patients retenus le traitement a
été engagé dés les années 1979-1981, le recul est donc de
25 ans.
Parmi les 30 patients pour lesquels le traitement a été
mis en route à ce moment, 23 seulement ont pu être soit
examinés, soit interrogés (14) ou le dossier consulté
(2 décédés). Pour les 23 patients, le traitement a été débuté
à l’age de 33.5 ans (4.2 à 61) et la durée moyenne de traitement sous étrétinate a été de 5.2 ans (1 mois à 14 ans).
Les raisons à l’origine de la suspension du traitement ont
été : l’amélioration clinique (6/23), l’absence de bénéfice
et des effets secondaires (11/23), ou un traitement non
suivi (1/23). Deux patients sont décédés, 12 et 4 ans après
arrêt du traitement, le décès n’ayant aucune relation avec
le traitement. Cinq patients (1 femme et 4 hommes) ont
remplacé l’étrétinate par l’acitrétine, suivant ainsi les
recommandations officielles formulées à cette époque :
la durée de prise de rétinoïdes, étrétinate puis acitrétine,
pour les 4 hommes a été de 23.7 ans (20.6-25.1), pour la
femme de 10.1 ans seulement sur les 25 années en
raison des suspensions de traitement en prévision des
grossesses.
Les résultats de cette étude concernant des patients atteints
d’anomalies de la kératinisation (Ichtyoses, maladie de
Darier, kératodermie palmoplantaire, érythrokératodermie
variable, maladie de Kyrle-Flégel, mais aussi pityriasis
rubra pilaire) justifiant de traitement prolongés, sont
résumés :
- élévation du cholestérol et des triglycérides 2/23,
des triglycérides 3/23, du cholestérol 3/23,
- aggravation des enzymes hépatiques chez 1 patient
alcoolique et élévation des phosphatases alcalines
chez 3 sujets sains,
- chez des enfants, surélévation des phosphatases
alcalines aggravée par le traitement, mais retour à
la normale au cours de l’adolescence alors que le
traitement était bien poursuivi,
- un patient a développé une hyperostose après 21 ans
de traitement,
- une femme a présenté deux avortements spontanés
2.75 et 3.2 ans après l’arrêt du traitement, mais
ensuite a eu deux enfants normaux,
- deux autres femmes ont eu des enfants normaux
1, 3 et 5 ans après arrêt du traitement,
- deux hommes ont eu trois enfants normaux alors
qu’ils poursuivaient leur traitement.
Les auteurs signalent les effets secondaires les plus courants déjà connus des rétinoïdes et qui régressent dés
l’arrêt du traitement ou à la suite de la réduction des
posologies. Ils rappellent aussi que l’alcool contribue à
l’estérification de l’acitrétine en étrétinate, ce qui peut
être particulièrement dangereux chez la femme en
période d’activité génitale.
Essai de traitement d’un lupus érythémateux discoïde
résistant par photothérapie UVA1 faibles doses.
Mitra A, Yung A, Goulden V, Goodfield MD.
A trial of low-dose UVA1 phototherapy for two patients with recalcitrant
discoid lupus erythematosus.
Clin Exp Dermatol 2005 ; 31 : 299-300.
Kératin
2007 ; 12 : 24-43 / J. BAZEX
La photothérapie par rayons UVA1 (340 à 400 nm)
semble avoir donné des résultats favorables dans des cas
de lupus érythémateux systémiques (LES). Cet effet (qui
semble inattendu dans cette pathologie) a été rapporté à
l’action immunomodulatrice et anti-inflammatoire des
rayons UV. Les auteurs citent deux observations personnelles : il s’agissait de patients atteints de lupus érythémateux discoïde résistant à toutes les thérapeutiques.
Le premier cas concernait une femme de 35 ans qui
présentait depuis 5 ans des lésions siégeant sur le tronc,
les bras et la face. Les bilans biologiques avaient permis
de confirmer ce diagnostic. Tous les traitements étaient
restés inefficaces. Cette patiente fut donc traitée par UVA1
selon un rythme de trois séances par semaine et à une
dose initiale de 2.9 J/cm2 augmentée de 40% jusqu'à un
maximum de 5.7 Joules/cm2. A la suite de 15 séances,
une amélioration nette a été constatée, ce qui a conduit
à poursuivre le traitement jusqu'à 28 séances, soit 155.1
J/cm2 en dose cumulée, mais sans que soit constatée
une plus nette amélioration. Le traitement suspendu,
l’état de la patiente s’est maintenu six semaines, puis
quelques nouvelles lésions discrètes sont réapparues.
Trois mois plus tard, l’état s’est encore aggravé, mais le
traitement n’a pas été repris.
Le deuxième cas était aussi une femme, âgée de 47 ans
qui présentait les mêmes lésions Tous les traitements
étaient sans efficacité (y compris les traitements majeurs
les plus agressifs). Il n’a été obtenu aucune amélioration
après 15 séances de photothérapie UVA1 soit 81.3J/cm2.
Un traitement par efalizumab a été débuté, les résultats
ne sont pas donnés.
Le principe de ce traitement reposait sur la constatation
d’effets favorables des UVA1 sur les lésions de LES chez la
souris NZ-hybride : une réduction du taux des anticorps
avait été constatée ainsi qu’une réduction du volume de
la rate, avec survie prolongée de l’animal.
Les auteurs citent deux études concernant des sujets
atteints de LES discrets à modérés traités par de faibles
doses d’UVA1 : pour la première étude, une amélioration
de l’activité du LES a été constatée par rapport au placebo,
mais chez ces sujets les lésions de type lupus discoïde
n’ont pas été améliorées et parfois même aggravées. Lors
de la seconde étude, une amélioration semblait se dessiner
mais n’était pas statistiquement significative. Une autre
étude conduite avec de hautes doses d’UVA1 (12J/cm2)
semble montrer une efficacité statistiquement significative
pour les sujets atteints de LES modérés.
Se basant sur une expérience limitée, les auteurs estiment
que les UVA1 peuvent être proposés dans les cas de LES,
mais le traitement doit être suspendu si une amélioration
rapide et nette n’apparaît. En ce qui concerne les lupus
discoïdes, les résultats semblent très variables. Des études
complémentaires doivent être conduites, mais il faut aussi
certainement garder à l’esprit que les expositions
solaires restent le facteur déterminant des poussées de
lupus érythémateux aigu disséminé.
La localisation palmoplantaire du psoriasis pustuleux :
amélioration après arrêt du tabagisme.
Michaëlsson G, Gustafsson K, Hagforsen E.
The psoriasis variant palmoplantar pustulosis can be improved after cessation of smoking.
30 -
La pustulose palmo-plantaire (PPP) est classiquement
rattachée au psoriasis : cette conception est certainement
à discuter. Quoiqu’il en soit, la PPP est étroitement liée
au tabagisme puisque 95% des patients fument, ou ont
fumé. Plus précisément 90% sont des femmes et le risque
pour une femme fumeuse d’être atteinte de PPP est 74 fois
plus important qu’une femme non fumeuse du même
âge. Il semble que la nicotine excrétée par les conduits
sudoraux des glandes eccrines des paumes et des plantes
soit à l’origine de cette réaction inflammatoire.
Dans ce contexte, il apparaissait logique de vérifier si
l’arrêt du tabagisme s’accompagne d’une amélioration
des lésions.
Cette étude a inclus 63 patients atteints de PPP, 59 femmes
et 4 hommes âgés de 54 +/- 10 ans tous fumeurs pendant
au moins 20 ans avant le diagnostic de PPP. Ils ont du
répondre à un questionnaire concernant leur habitude
de fumeur. Les paramètres suivants ont été évalués :
nombre de pustules, étendue de l’érythème et de la
desquamation et un score de sévérité a pu être établi.
Tous les sujets ayant été informé du possible rôle du
tabagisme, il a été aussi demandé d’arrêter de fumer :
deux groupes ont été ainsi constitués en fonction de
l’arrêt du tabagisme ou non. Quelle que soit la conduite
des patients vis à vis du tabagisme, ils ont tous été régulièrement suivis cliniquement pendant 3 à 6 mois.
Sans entrer dans les détails de cette étude qui est tout de
même limitée par le faible nombre de patient, il apparaît
indiscutable que l’arrêt du tabagisme s’accompagne
d’une amélioration de l’état clinique.
Trois remarques s’imposent :
Au cours des PPP, il arrive souvent que les sujets atteints
soient aussi sensibilisés vis à vis des bijoux fantaisie ;
l’association PPP, allergie aux bijoux fantaisie, tabagisme
est suffisamment fréquente pour être reconnue, aussi
une étude sur les PPP doit en tenir compte ;
L’action du tabagisme sur les annexes est connue : au
cours de l’hidradenite suppurée le tabagisme est pratiquement constant ; il faudrait donc se pencher sur
l’action du tabagisme sur l’ensemble des annexes pilosébacées ;
Enfin sur quelles bases pourrait-on affirmer que la PPP
est un psoriasis ? En réalité il n’y a aucun lien réel formel
– voir même tout les oppose - si ce n’est que la PPP peut
survenir chez un sujet par ailleurs atteint d’un authentique psoriasis.
Lupus érythémateux tumidus : une série de 26 cas
Vieira V, Del Poso J, Yebra-Pimentel MT, Martinez W, Fonseca E.
Lupus erythematosus tumidus : a series of 26 cases.
Int J Dermatol 2006 ; 4 : 512-517.
Il est bien admis que le lupus tumidus (LT) est une
forme bien distincte de lupus érythémateux chronique.
Les auteurs ont colligé 26 observations personnelles de
cette forme rare de lupus chronique et présentent les
conclusions de cette étude.
Le sexe ratio est égal à 1. L’age moyen des patients est
de 49,19 ans. Le LT apparaît sous la forme de plaques
érythémateuses et oedemateuses localisées à la face, le
thorax, le dos, les extrémités, en général sur les zones
exposées à la lumière. Un infiltrat lymphocytique dermique avec une disposition perivasculaire et différents
Kératin
2007 ; 12 : 24-43 / J. BAZEX
degrés de dépôts de mucine a été observé dans tous les cas.
Des anomalies épidermiques sont observées dans 18 cas,
et dans 11 cas des anomalies minimes à la jonction
dermo-épidermique. Dans un seul cas des anomalies à la
jonction dermo-épidermique, sans anomalie épidermique
ont été constatées. Un examen en IFD a été réalisé dans
15 cas ; il était négatif dans 11 cas. Dans tous les cas l’évolution est restée bénigne sans manifestation systémique
associée.
La réponse aux corticoïdes topiques et aux APS a été
toujours excellente, mais des récurrences estivales sont
généralement observées.
Les auteurs estiment qu’il n’existe pas de signes histologiques indiscutables pour porter le diagnostic de cette
forme de lupus chronique dont la photosensibilité est
intense. Celle-ci associée à un évolution bénigne, l’absence
de signes systémiques, une excellente réponse aux APS et
la tendance à la récidive sont évocateurs de ce diagnostic.
Angio-oedème chez un enfant survenant après absorption
de tomates à la suite d’un exercice physique.
Angio-oedema in child due to eating tomatoes after exercice.
Caffarelli C., Zinelli C., Trimarco G., Petroccione T., Bernascoli S.
Clin Exp Dermatol 2005 ; 31 :294-5.
On sait que certaines activités physiques peuvent précipiter la survenue d’urticaire et d’angio-oedème : on parle
d’anaphylaxie induite par l’exercice physique même si
on ne retrouve aucune manifestation vasculaire ou respiratoire associée.
L’observation présentée est différente car les manifestations urticariennes ne surviennent qu’après prise d’un
aliment absorbé dans les instants immédiats suivants
l’exercice physique.
Il s’agissait d’un garçon de 8 ans qui présentait un
angioedème de la face et des picotements de la langue
15 minutes après un entraînement de football. Ces manifestations qui se sont reproduites à trois reprises étaient
soulagées par la prise d’antihistaminique.
Une analyse plus précise du déroulement des faits, révèle
que ces manifestations étaient survenues 5 minutes après
l’absorption d’une pizza à la tomate prise juste à la fin de
l’exercice physique.
Cette pizza contenait de la tomate, des céréales et du lait.
En dehors de tout exercice physique, il n’avait jamais été
constaté de réaction cutanée.
Cet adolescent présentait un terrain atopique avec des
prick-tests positifs pour de multiples aliments, plantes,
légumes, céréales ; il était retrouvé des IgE spécifiques
pour l’herbe, la poussière de maison, mais négatives
pour tous les autres aliments.
Ces mêmes manifestations ont été reproduites après un
exercice physique qui a consisté en une course à pied de
6 minutes avec augmentation de la fréquence cardiaque
à 170 pulsations minutes. Les manifestations cutanées
semblables sont apparues après prise de tomates, alors
que tout autre aliment ou tout autre circonstance n’ont
pas déclenché de poussée.
La symptomatologie régressait rapidement après antihistaminique et corticoïde (fonction respiratoire et cardiaque
normale pendant l’épreuve d’effort).
Pour les auteurs il est important de préciser les circonstances du déclenchement de ces manifestations qui sont
31 -
mal expliquées, mais on peut considérer que le seuil de
libération des médiateurs peut être certainement élevé
lors de l’exercice physique permettant ainsi le déclenchement par la prise d’un allergène.
Eruption polymorphe de la grossesse.
Rudolph CM, Al-Fares S, Vaughan-Jones SA, Müllegger RR, Kerl H, Black MM.
Polymorphic eruption of pregnancy: clinicopathology and potential trigger
factors in 181 patients.
Br J Dermatol 2006 ; 154 : 54-60.
Petroupoulou H, Georgala S, Katsambas D.
Polymorphic eruption of pregnancy
Int J Dermatol 2006 ; 45 : 642-648.
Ces deux articles dont les résultats basés sur l’analyse d’un
grand nombre de dossiers sont tout à fait concordants résument les données actuelles sur cette affection assez fréquente (1/160 grossesses).
En premier lieu le terme de «Eruption polymorphe de la
grossesse» (PEP) est dès lors retenu (PUPPP oublié !).
L’étiologie n’est pas connue, mais trois voies sont discutées:
distension abdominale, circulation de cellules du fœtus
retrouvées aussi sur la peau, intervention de récepteurs de
la progestérone.
Aucun facteur déclenchant n’a été retrouvé pour
cette éruption débutant en fin du troisième trimestre de
grossesse (83% -34+/- 5 semaines), chez une femme de
race blanche (88%) primigravidique (70%), très exceptionnellement en post partum immédiat.
L’éruption apparaît sur l’abdomen en particulier sur
les vergetures et autour d’elles, respectant de manière
caractéristique la région periombilicale et sur la région de
la racine des cuisses (97%). La généralisation de l’éruption
est inhabituelle: membres, paumes, plantes, mains. Il s’agit
de macules, de papules urticariennes, prurigineuses et de
plaques qui peuvent s’accompagner ensuite de lesions plus
polymorphes réunissant érythème, vésicules, lesions en
cibles et eczématiformes. Il n’est pas retrouvé d’atteinte
muqueuse. Les phanères sont respectés. Ce polymorphisme a conduit à décrire certainement artificiellement les
trois formes cliniques en réalité peu différentes.
L’évolution est favorable, les lesions régressant en 4 +/- 3
semaines avec une fine desquamation et quelques croûtes.
Le traitement se limite souvent à une corticothérapie
locale, des émollients ; des antihistaminiques acceptables
chez la femme enceinte (chlorphéniramine) et la corticothérapie générale sont exceptionnellement nécessaires.
L’examen histologique reste sans spécificité : infiltrat léger
à modèré, superficiel ou moyen, perivasculaire, lymphohistiocytaire avec quelques éosinophiles ; les lesions
épidermiques sont plus prononcées sur les lesions
anciennes : acanthose, hyperkératose et parakératose
parfois spongiose et quelques vésicules. Les examens en
immunofluorescence directe et indirecte sont négatifs. Il
n’existe aucune anomalie clinique ou biologique associée.
Cette étude a permit de constater que le pronostic fétal et
maternel était toujours bon, que les femmes accusaient
souvent un surpoids dans 78 % des cas et que les grossesses étaient multiples dans 13 % des cas. Le diagnostic
ne posait pas de problème majeur dans la mesure où la
pemphigoïde gestationis en particulier, la folliculite de
la grossesse et le prurigo de la grossesse pouvaient être éliminés, après avoir écarté toute pathologie non spécifique
Kératin
2007 ; 12 : 24-43 / J. BAZEX
de la grossesse. Les auteurs rappellent aussi que les liens
avec l’atopie sont discutables et que le sexe de l’enfant est
autant masculin que féminin.
Traitement de la rosacée par le sulfate de zinc par voie
orale.
Sharquie K E, Najim RA, Al-Salmann HA.
Oral zinc sulphate in the treatment of rosacee: a double-blind,placebo-controlled study.
Int J Dermatol 2006 ; 45 : 857-861.
Cette étude montre que le zinc par voie orale peut-être
une voie thérapeutique à retenir lors de la prise en charge
de la rosacée.
Dix neuf patients dont 11 femmes et 8 hommes âgés de
21 à 64 ans ont été retenus pour participer à cette étude,
un score de sévérité ayant été établi pour chaque patient
(Score de Sharquie) basé sur le compte des papules, pustules, des télangiectasies et la présence ou non d’un
rhinophyma). Les patients atteints de rosacée depuis 1 à 14
années ont été repartis en deux groupes : un premier
groupe recevait trois capsules par jour de sulfate de zinc
dosées à 100 mg, le deuxième groupe trois capsules d’un
placebo ayant la même apparence. Au bout de trois mois
de traitement, les prescriptions ont été inversées.
Dans le groupe traité le score moyen pour ce groupe a
commencé à diminuer après un mois de traitement puis
à la suite du changement de traitement, il est resté stable
pendant deux mois avant de remonter très légèrement :
8 puis 1.8 et 2.2. Pour le groupe placebo, le score moyen
établi à environ 7 est légèrement monté à 7.5 au troisième
mois puis a diminué dès le quatrième mois pour arriver
à 1.9 au sixième. Les effets les plus significatifs ont été
observés sur les papules et les pustules, plus lentement
sur l’érythème et même les localisations oculaires ; ils ont
été limités sur les télangiectasies. Ces effets favorables
semblent nettement prolongés après l’arrêt du traitement.
Les effets secondaires ont été limités à quelques douleurs
gastriques dans le groupe traité.
Pour les auteurs ce traitement est aussi efficace que les
traitements dont on dispose aujourd’hui.
Quant au mécanisme d’action plusieurs hypothèses sont
discutées : action d’un radical libre, action sur plusieurs
organismes, virus, parasites, bactéries ?
Fréquence et valeur pronostique des anticorps IgA et IgG
anti endomysium au cours de l’aphtose buccale récurrente..
Olszewska M, Sulej J, Kotowski B.
Frequency and prognostic value of IgA and IgG endomysial antibodies in recurrent
aphthous stomatitis.
Acta Derm Venereol 2006 ; 86 : 332-334.
L’aphtose buccale récidivante (ABR) touche environ 5 à
20 % de la population hommes ou femmes de tous âges,
toutes races et toutes régions. En général il s’agit d’une
affection bénigne d’étiologie et de pathogénie inconnue ;
des facteurs immunologiques, génétiques, microbiens ont
été mis en cause. Les poussées paraissent déclenchés
par des traumatismes locaux, le stress, des prises alimentaires, des médicaments, des modifications hormonales et diverses déficiences vitaminiques ou des
carences. Parmi les différents facteurs en cause l’ABR
pourrait être associée à une maladie coeliaque.
Au cours de cette étude portant sur 42 sujets atteints de
ABR la recherche d’anticorps antiendomysium, caracté-
32 -
ristique de maladie coeliaque a été effectuée. Deux sujets
soit 4,7 %, mais aucun appartenant au groupe témoin,
avaient des anticorps IgA et IgG antiendomysium. Dans
ces deux cas le diagnostic de maladie coeliaque a été
confirmé par les examens histologiques, ces sujets par
ailleurs ne présentant aucun signe clinique de maladie
coeliaque et surtout ont bien répondu à un régime sans
gluten, ce qui paraissait confirmer le lien entre la maladie
coeliaque et l’ABR. La fréquence de cette association n’est
pas élevée, mais les auteurs ont noté que la fréquence de
ABR au cours de maladie coeliaque est bien plus élevée :
dans 31 % des cas de maladie coeliaque il existe une ABR.
Cette étude montre que la recherche d’anticorps antiendomysium est justifiée au cours de toute ABR.
Prurit des hémodialysés et manifestations
cutanées associées.
Dyachenko P, Shustak A, Rozenman D.
Hemodialysis-related pruritus and associated cutaneous manifestations.
Int J Dermatol 2006 ; 45 : 664-667.
Le prurit est la complication la plus souvent observée chez
les sujets en dialyse ; dans le groupe de 70 sujets sous
dialyse depuis 3 mois à 13 ans suivis dans ce centre
israélien, 74,3 % des sujets se plaignent de prurit. La
principale caractéristique de ce prurit est d’être généralisé
dans 65,7 % et d’intensité légère 78,3 %. Il n’a été observé
aucune corrélation entre la survenue du prurit et les
paramètres démographiques et médicaux suivants : sexe,
type de maladie rénale, médications suivies et durée de
l’hémodialyse. Toutefois la prévalence du prurit peut être
réduite si la dialyse est effectuée dans les meilleures
conditions techniques et d’efficacité. Aucun des paramètres biologiques courants ne révèle d’anomalie entre
les différents groupes. Les auteurs ont remarqué que le
prurit était toujours présent accompagné d’excoriations
lorsque les patients en dialyse étaient aussi atteints
d’hépatite C, en dépit de l’absence de cholestase. Il faut
aussi souligner que les sujets en dialyse péritonéale, une
hépatite virale s’accompagne d’une prévalence la plus
élevée d’un prurit le plus intense. Il apparaît ainsi que
une hépatite C puisse jouer un rôle stimulant d’un prurit
urémique. Les auteurs indiquent aussi la prévalence en %
des lésions cutanées non spécifique chez les sujets sous
hémodialyse: xérose 95.7, pâleur 75.7, hyperpigmentation
sur zone photoexposée le plus souvent 75.7, ecchymoses
64.3 et « half and half nail » 18.6. Dans cette étude, il ne
semble pas exister de lien entre le prurit et la xérose. De
plus, il faut aussi noter que les lésions plus spécifiques
d’insuffisance rénale, dermatoses perforantes ou calcifiantes, dermatoses bulleuses ne sont pas retrouvées. Par
ailleurs, cette étude dévoile d’autres liens notamment il
est constaté chez le diabétique (48.6 % des sujets) sous
hémodialyse, une prévalence en % particulière de certains
états : ulcère des pieds 26.4, acanthosis nigricans 14.7,
dermopathie diabétique 8.8, granulome annulaire 2.9.
Production in vivo de porphyrines par P. Acnes chez les
sujets acnéiques et modifications sous traitements.
Borelli C, Merk K, Schaller M, Jacob K, Vogeser M, Weindl G, Berger U, Plewig G.
In vivo porphyrin production by P acnes in untreated acne patients and its modulation
by acne treatment.
Acta Derm Venereol 2006 ; 86 : 316-319.
Kératin
2007 ; 12 : 24-43 / J. BAZEX
Propionibacterium acnes (PA) intervient dans la physiopathologie de l’acné au même titre que la séborrhée ou
l’hyperkératose folliculaire, en particulier par la réaction
inflammatoire dont il est en grande partie responsable.
Parmi les hypothèses concernant son intervention, il est
reconnu maintenant que le germe est responsable de
sécrétion de porphyrines principalement coproporphyrines III pour 97 % et en faible taux de coproporhyrines I
et protoporphyrines. La présence de porphyrines en
contact avec des kératinocytes suscite une réponse
cytotoxique avec libération de plusieurs cytokines et en
particulier d’IL8. La réaction inflammatoire est liée à la
libération de lipases, hyaluronidase, proteinases toxines
et allergènes microbiens.
L’étude conduite a montré que les porphyrines étaient
présentes dans les lésions d’acné, que leur taux n’était
pas modifié par des traitements comme la minocycline
par voie orale associée à des applications de peroxyde de
benzoyle ; en revanche, les quantités de porphyrines
diminuaient nettement dans les deux mois sous traitement
par isotrétinoïne en même temps que les lésions
clinques s’estompaient ; les modifications observées étaient
quantitatives et non qualitatives, avec la même répartition
entre les trois molécules. Sur ces différentes observations,
il apparaît que la gravité de l’acné soit liée à la présence
de PA et la libération de porphyrines qui au contact du
kératinocytes favorisent la cascade de réaction qui
conduit aux lésions inflammatoires présentes dans l’acné.
L’amélioration clinique implique la réduction du nombre
de germes. Dans cette étude il n’est pas expliqué l’absence d’effet de la minocycline et du peroxyde de benzoyle.
Par contre, on peut comprendre l’efficacité de la lumière
de Wood en forte énergie qui réalise une authentique
photothérapie en raison de la présence des porphyrines,
avec certainement destruction des germes.
Prévalence des maladies cutanées chez le sujet âgé :
analyse de 4099 observations.
Yalçin B, Tamer E, Gür Toy G, Öztas P, Hayran M, Alli N.
The prevalence of skin diseases in the elderly: analyses of 4099 geriatric patients.
Int J Dermatol 2006 ; 45 : 672-676.
Cette importante série permet une analyse chiffrée des
dermatoses survenant chez le sujet âgé ; il est aussi possible de donner ces informations en tenant compte de
divers paramètres : selon différentes tranches d’age, selon
le sexe, selon les saisons et en comparant les prévalence
lors de deux années différentes 1999 et 2003.
Ce bref résumé ne peut que rapporter les grandes lignes
de cette étude.
Les 5 dermatoses rencontrées le plus fréquemment sont
les dermatites eczématiformes, les infections fongiques,
le prurit, et les infections bactériennes et virales. Chez
l’homme, les plus fréquentes sont les infections fungiques,
bactériennes et virales, les dermatoses atteignant les
pieds, les ulcérations cutanées et les maladies vésiculobulleuses ; tandis que chez la femme il s’agit de maladies
immuno-rhumatologiques et d’atteinte des muqueuses.
Selon les tranches d’age, pour la plus jeune, il faut citer
le prurit, les complications liées aux expositions solaires et
les lésions précancéreuses alors que les lésions cancéreuses
sont moins fréquentes ainsi que les dermatoses eczématiformes. Il a été constaté des variations saisonnières : les
33 -
infections sont plus fréquentes au printemps et en été,
moins fréquentes en hiver. En automne le prurit est plus
fréquent, mais il l’est moins au printemps. Les dermatoses
liées au soleil sont plus fréquentes au printemps, les
néoplasies bénignes plus communes en automne. En 2003
il est apparu que les néoplasies bénignes, les lésions précancéreuses, les carcinomes cutanés et les maladies
immuno-rhumatologiques étaient plus fréquentes alors
que les maladies vésiculo-bulleuses, les infections fongiques et les lymphomes cutanés l’étaient moins par
rapport à l’année 1999.
Les résultats de cette enquête peuvent pour la plupart
être expliqués par les conditions et le mode de vie de la
population, les transformations physiologiques survenant
avec l’âge avancé ; toutefois les auteurs ne proposent
pas d’explication devant une plus grande fréquence de
dermatoses des muqueuses et de maladies immuno-rhumatologiques chez la femme et la plus grande fréquence
de maladies vésiculo-bulleuses chez l’homme.
Pemphigoïde bulleuse : forme dite prodromique.
Lamb PM, Abell E, Tharp M, Frye R, Deng JS.
Prodromal bullous pemphigoid
Int J Dermatol 2006 ; 45 : 209-214.
La Pemphigoïde bulleuse prodromique (PPB) a été récemment décrite, les auteurs rapportent 53 cas personnels.
Cette entité se définit par :
- des aspects cliniques évoquant: des plaques urticariennes
(67,9 %), des lésions eczématiformes (11,3 %), une dermatite herpétiforme (9,4 %), des plaques érythémateuses
banales (3,8%), un érythème polymorphe, une alopécie
cicatricielle, des végétations, ou encore selon les observations de la littérature un prurit ; mais les classiques
vésicules ou bulles de la PB ne sont pas présentes ;
- des aspects histologiques : absence de décollement au
niveau de la jonction dermoépidermique, spongiose à
polynucléaires éosinophiles, infiltrat dermique avec de
nombreux éosinophiles ;
- des examens en immunofluorescence avec la présence
de dépôts linéaires d’IgG et de C3 à la jonction dermoépidermique ;
- une évolution plus courte (en général une année) et un
pronostic plus favorable impliquant des traitements moins
agressifs ;
- une réponse rapide en 48 heures : corticothérapie générale à faibles doses, corticothérapie locale forte, tétracyclines, en dehors de 4 cas parmi les 53 cas personnels
pour lesquels le recours à la corticothérapie générale
forte parfois associée à des immunosuppresseurs s’est
imposé.
On ne sait actuellement si la PPB est une forme initiale
ou bénigne de pemphigoïde bulleuse (PB) ou s’il s’agit
d’une maladie bulleuse immunologique différente.
Il faudrait recourir au Western Blot pour identifier les
antigènes impliqués, cet examen n’étant pas réalisé en
routine.
Quoiqu’il en soit cette forme PPB doit être individualisée
pour éviter de prescrire une corticothérapie forte ou traitement majeur alors qu’un traitement beaucoup moins
agressif devrait suffire.
Kératin
2007 ; 12 : 24-43 / J. BAZEX
Traitement des varicosités des membres inférieurs
par laser diode 800 nm.
Trelles MA, Allones I, Alvarez J, Vélez M, Martin-Vàzquez M, Trelles OR, Luna R,
Buil C, Mordon SR.
The 800-nm diode laser in the treatement of leg veins:assessment at 6 months.
Ce laser de 800 nm de longueur d’onde semble adapté au
traitement des varicosités des membres inférieurs. Les
auteurs ont parfaitement analysé le mécanisme d’action
de cet appareil : la longueur d’onde permet une bonne
pénétration du rayonnement puisque l’absorption par
la mélanine est faible ; en revanche ce rayonnement est
preferentiellement absorbé par l’hémoglobine située
dans les vaisseaux. Le rayonnement est émis sous 5 à 8
impulsions successives, chacune d’une durée de 50 millisecondes séparée par des intervalles de temps de 50
millisecondes ; le faisceau a un diamètre de 3 mm et son
énergie ou fluence dépendra de la taille du vaisseau. Il
est ainsi possible d’obtenir par ces impacts brefs et répétés,
sans altération de l’épiderme une augmentation de chaleur
intravasculaire qui sera suffisante pour obtenir une coagulation intravasculaire sans augmentation de chaleur
dans la zone proche autour de ce vaisseau ; ainsi, le temps
de relaxation thermique sera respecté. Durant le traitement,
un refroidissement de la zone à traiter peut être assuré.
Les auteurs rapportent les résultats de leur étude qui a
inclus 10 femmes âgées de 25 à 55 ans, ayant un type de
peau II à IV et souffrant de diverses varices et varicosités
des membres inférieurs. Le protocole suivi est indiqué
au dessus. Chaque varice a été traitée par intervalle de
deux mois jusqu'à disparition ; en général le nombre de
séance n’a pas dépassé trois. Les résultats ont été évalués
6 mois après la dernière séance, de la manière la plus
objective.
Les résultats sont les suivants, tous les patientes ont terminé leur traitement ; ils ont été jugé très bons pour une
patiente, bons pour 5 patientes, moyens pour 3 patientes,
modeste pour 1 patiente, et sans aucun mauvais résultat.
Si on tient compte de toutes les évaluations l’index de
satisfaction est de 60%, 80%, et 70% respectivement.
Les meilleurs résultats, selon les auteurs, sont obtenus
pour les vaisseaux de 3 à 4 mm de diamètre plutôt de
couleur bleue, situés sur la cuisse, chez les sujets de phototype III.
Les auteurs signalent aussi que les effets secondaires ont
été discrets et temporaires, que cette technique est bien
supportée et non douloureuse et qu’il n’y a pas de corrélation entre les résultats et l’âge des sujets.
Anomalies auditives chez des sujets atteints de vitiligo.
Aydogan K, Turan OF, Onart S, Karadogan K, Tunali S.
Audiological abnormalities in patients with vitiligo.
Clin Exp Dermatol 2005 ; 31 : 110-113.
Le vitiligo est certainement une maladie affectant le système pigmentaire dans sa globalité. Tous les organes ayant
des liens avec ce système peuvent donc être impliqués ;
ce serait le cas du système auditif.
Les auteurs ont réalisé des explorations auditives très
approfondies chez 57 sujets atteints de vitiligo et par
comparaison chez 50 sujets témoins sains.
Un léger degré d’hypoacousie neurosensorielle a été
observé chez 8 patients atteints de vitiligo, tandis qu’aucune
34 -
anomalie n’a été constatée dans le groupe témoin sain. Ces
perturbations de l’audition sont asymptomatiques.
Le rôle des mélanocytes et de la mélanine n’est pas connu;
mais on sait que des mélanocytes sont présents dans de
nombreuses structures : stries vasculaires, récepteurs de
l’audition, poils, organe vestibulaire, sac endolymphatique
de l’oreille interne. La mélanine aurait aussi des propriétés semi-conductrices et pourrait intervenir dans la
conversion des états énergétiques.
L’analyse détaillée des résultats des explorations, travaux
personnels des auteurs et travaux de la littérature, semble
montrer que la mélanine joue un rôle significatif dans
l’organisation et/ou la maintenance des structures et la
fonction du système auditif et en modulant la transduction
du stimulus auditif par l’oreille interne. Les diverses
anomalies constatées ont pu être vérifiées lors d’études
histopathologiques postmortem.
Le rôle de microtraumatisme, phénomène de friction, ne
sont pas toujours reconnu comme susceptible d’entraîner
ou contribuer à l’apparition d’une dermatite de contact.
McMullen E, Gawkrodger DJ
Physical friction is under-recognized as an irritant that can cause or contribute
to contact dermatitis.
Br J Dermatol 2006 ; 154 : 154-156.
Ce travail éclaire la physiopathologie de la dermatite de
contact et permet au médecin une plus exacte prise en
charge de cette pathologie : en effet, on ne peut pas toujours interpréter avec exactitudes les résultats d’une
enquête allergologique si on ne tient pas compte du fait
que des microtraumatismes répétés ou phénomènes de
friction peuvent accompagner les lésions cutanées eczématiformes.
Trente et un patients ont été recrutés sur le critère suivant:
un traumatisme à type de friction paraissait lié ou responsable de la dermatose eczématiforme constatée. Parmi
eux, seulement 27 ont été retenus pour exploration.
Le groupe comportait 18 hommes et 9 femmes, d’age
moyen 42 ans. Dans tous les cas sauf 2, les mains et en
particuliers les doigts de la main dominante étaient atteints.
Ces lésions survenaient dans un contexte professionnel
dans 25 cas : manipulations d’objet à composant métallique, de papier, de carton, de tissu, ou lors de la conduite.
Une activité de bricolage était retrouvée dans 12 cas.
Dans 4 cas, les frottements survenaient dans des conditions d’humidité.
L’enquête allergologique (Batterie Européenne) n’identifiait un allergène de contact que dans 7 cas sur 25 sujets
testés (26%) ; un psoriasis était associé dans 4 cas (15%)
et un terrain atopique dans 11 cas (au titre de « cofacteurs »
selon les auteurs).
Les phénomènes d’irritation par friction peuvent comme
d’autres facteurs déterminer l’apparition d’une dermatose
eczématiforme.
Editorial. La dysidrose :
cent fois sur le métier, remettez votre ouvrage.
Lachapelle JM.
La dysidrose : cent fois sur le métier, remettez votre ouvrage.
La dysidrose est considérée comme un incontestable eczéma vésiculeux palmo-plantaire : entité anatomo-clinique
Kératin
2007 ; 12 : 24-43 / J. BAZEX
dont la topographie est strictement limitée à la peau des
paumes et des plantes ainsi qu’à la face latérale des doigts
et des orteils, avec occasionnellement un débordement
au dos de la main ou du pied. L’examen histopathologique
est celui d’une dermatite spongiotique: vésiculation intraépidermique et infiltrat dermique d’importance variable.
L’auteur propose un essai de classification du syndrome
« dysidrose ».
1 Dysidroses symptomatiques d’une réaction immunoallergique de type retardé (type IV) avec expression
clinique d’un eczéma de nature allergique.
Eruptions secondes (« ides ») à topographie palmoplantaire
consécutives à un eczéma de contact allergique à un haptène bien déterminé ou à des antigènes dermatophytiques.
2 Dysidroses symptomatiques d’une réaction de type
vésiculeux, non immunologique, à divers agents physicochimiques potentiellement irritants, provocateurs
et/ou aggravants. Elles apparaissent ou non dans un
contexte atopique.
Le travail en milieu chaud et humide, en particulier
lorsque les mains sont en contact répété avec des produits
irritants (détergents et les antiseptiques) favorise des
poussées de dysidrose qui s’aggravent en milieu occlusif
après port de gants en caoutchouc. (Voir aussi: Br J Dermatol 2006; 154: 154-156.). Les liens avec l’atopie semblent
indéniables. (Voir aussi : Ann Dermatol Venereol 2006133 : 139-43.).
3 Dysidroses idiopathiques. La plupart des dysidroses
récidivantes ou subintrantes appartiennent à cette
catégorie.
« Un vrai contingent de cas dans lesquels tous les facteurs
potentiellement responsables évoqués précédemment ne
semblent pas intervenir ». A l’opposé des autres formes
au cours desquelles la correction des facteurs en cause
seraient possible, ici le praticien se trouve confronté à
des difficultés de prise en charge.
Les soins locaux sont indispensables, mais rarement
efficaces seuls ; la photochimiothérapie et mieux encore
l’UVA1 thérapie apportent un soulagement indiscutable
et semblent préférables à des moyens plus agressifs tels
la corticothérapie générale lors des fortes poussées ou le
méthotréxate; plus intéressante serait la cyclosporine dont
les derniers essais montrent une remarquable efficacité.
Facteurs associés à la dysidrose palmo-plantaire
ou plantaire : étude cas-temoins.
Pitché P, Boukari M, Tchangai6walla K.
Facteurs associés à la diysidrose palmo-plantaire ou plantaire : étude cas-temoins.
étaient : les antécédents d’atopie personnels d’une part et
familiaux d’autre part, un antécédent d’eczéma, l’hyperhidrose, la pratique sportive, l’intertrigo interdigitoplantaire.
En analyse multivariée, seuls l’atopie et l’intertrigo digitoplantaire étaient statistiquement associés à la dysidrose.
Le germe le plus souvent retrouvé était le trichophyton
rubrum.
Cette étude retient surtout l’association dysidrose et atopie
et dysidrose et intertrigo interdigitoplantaire. Les autres
facteurs étiologiques ou associés ne sont pas réellement
discutés pour cette étude conduite en pays africain.
Résultats très favorables du traitement de l’acrodermatite
continue d’Hallopeau combinant calcipotriol et tacrolimus.
Brill TJ, Elshorst-Schmidt T, Valesky EM, Kaufmann R, Thaçi D.
Successful treatment of acrodermatitis continua of Hallopeau with sequential combination
of calcipotriol and tacrolimus ointments.
Dermatology 2005 ; 211 : 351-355.
L’acrodermatite continue d’Hallopeau (ACH) est considérée comme une forme rare de psoriasis pustuleux intéressant l’extrémité digitale et l’ongle. Le traitement est
très souvent décevant, imposant généralement le recours
à des traitements généraux particulièrement agressifs.
L’observation présentée est celle d’une femme de 43 ans,
souffrant depuis l’âge de 17 ans d’ACH. Son index droit à
la distalité était couvert de pustules développées sur une
peau atrophique et squameuse. Ces lésions étaient douloureuses. Durant toutes ces années, tous les traitements
ont été prescrits sans efficacité définitive, lésions récidivantes succédant aux améliorations passagères.
En dernier lieu des applications biquotidiennes de calcipotriol (50 µg/g) ont donné des résultats meilleurs, mais
il persistait avec quelques pustules une réaction inflammatoire érythémateuse et des douleurs. Aussi, quelques
semaines plus tard, les applications de calcipotriol ont
été réduites à une application quotidienne le matin et
tenant compte de cette réaction inflammatoire, associées
à des applications le soir de tacrolimus à 1% sous pansement occlusif. Trois semaines plus tard toutes les lésions
avaient disparu, le même traitement étant cependant
maintenu par crainte de réapparition des lésions. Durant
les neuf mois suivants la patiente n’a eu à déplorer
qu’une discrète apparition de rares pustules qui ont
rapidement disparu avec la poursuite du traitement.
Les effets combinés d’un traitement anti-inflammatoire
et d’un traitement stimulant la différenciation cellulaire et
inhibant la multiplication cellulaire ont été particulièrement favorables, dans cette indication.
Cette étude prospective cas-témoins a été réalisée à Lomé,
dans le but d’identifier les facteurs associés à la dysidrose.
Sur 3 années ont été recrutés 100 cas de sujets atteints de
dysidrose en poussée, confrontés à 200 témoins appariés
selon l’age et le sexe. L’âge moyen des sujets était de
32,8+/- 14,8 ans. La durée moyenne d’évolution de la
dysidrose était de 3+/- 4,6 ans, avec en moyenne trois
poussées par an. Chez 31 malades la dysidrose survenait
pour la première fois. Pour 52 patients il existait un intertrigo interdigitoplantaire (52 %) ; alors que dans le groupe
des 200 témoins, un intertrigo n’était observé que dans
26 cas (13%).
En analyse univariée, les principaux facteurs associés
35 -
Association mélanome et néoplasies non cutanées.
WU YH, Kim GH, Wagner JD, Hood AF, Chuang TY.
The association between malignant melanoma and noncutaneous malignancies.
Int J Dermatol 2006 ;45 : 529-534.
Des résultats contradictoires ont été présentés dans la littérature concernant l’association d’un mélanome malin
avec un deuxième cancer.
La survenue d’un autre cancer cutané tel que le carcinome basocellulaire et le carcinome spinocellulaire ainsi
qu’un deuxième mélanome est bien connue : les mêmes
facteurs de risque étant retrouvés : expositions solaires,
immunodépression et facteurs génétiques.
En ce qui concerne l’association de mélanome avec
Kératin
2007 ; 12 : 24-43 / J. BAZEX
des néoplasies non cutanées, dans la littérature ont été
rapportées des associations avec des néoplasies hématopoïétiques ou lymphoprolifératives, des tumeurs ayant
pour origine la crête neurale, des carcinomes de la vessie
et des cancers du pancréas, des cancers gastro-intestinaux,
génitaux, sein, ovaire, endomètre, prostate et testicules.
Les informations publiées étant discordantes, les
auteurs ont voulu présenter leurs propres résultats à
propos de 955 patients personnels atteints de mélanome
(498 hommes et 457 femmes), sur une période de 14 ans.
Soixante neuf cancers non cutanés ont été mis en évidence chez 59 patients ayant été atteints de mélanome
(39 hommes et 20 femmes) ; pour cette série, il a été
montré qu’il existait un risque plus élevé de survenue de
lymphome non Hodgkinien (SIR=1.91; 95% CI, 0.88-3.62)
et toujours chez l’homme de carcinome rénal (SRI=2.41,
95 % CI, 0.97-4.97). Chez la femme aucun risque de
survenue de cancer non cutané n’a pu être retrouvé.
Cette étude n’a pas montré d’association significative
avec un cancer de la prostate, cancer gastro-intestinal,
leucémie, cancer de l’endomètre, cancer du système
nerveux ou cancer développé à partir du système neuroendocrinien.
Le risque accru de survenue de lymphome non Hodgkinien et de cancers rénaux chez l’homme a été attribué
à une exposition à des carcinogènes semblables, des
altérations de l’immunité cellulaire, d’une susceptibilité
génétique partagée, des effets post-thérapeutiques en
rapport avec le traitement du premier cancer ou encore
des facteurs qui ne sont pas clairs. Une surveillance plus
attentive des patients atteints de mélanome dans le cadre
de cette étude peut aussi intervenir.
Quoi qu’il en soit une surveillance rigoureuse des
patients atteints de mélanome doit être assurée dans la
crainte de survenue d’un deuxième cancer.
Cette étude a été très rigoureusement conduite et le risque
a été établi en se basant sur les données et informations
retenues dans le registre de la surveillance des cancers.
Traitement de l’acné vulgaire par faibles doses
d’isotrétinoïne.
Amichal B, Shemer A, Grunwald MH.
Low-dose isotretinoin in the treatement of acne vulgaris.
Les dermatologues français se sont accordés pour imposer
à tous les prescripteurs lors du traitement de l’acné des
doses fortes d’isotrétinoïne. En effet l’isotrétinoïne à une
dose de 0.5 à 1mg/kg sur une durée de 4 à 8 mois pour
atteindre une dose totale de 120mg/kg, est certainement
efficace, quoique pas toujours bien tolérée en raison de
ses effets secondaires cutanés. Kligman en 1996 a signalé que de plus faibles posologies, sans provoquer d’effets
secondaires aussi importants, pouvaient être aussi très
efficaces, 20 mg par jour pendant 6 mois (approximativement 0.3–O.4 mg/kg).
Pour cette étude, 638 sujets ont été recrutés : deux groupes
ont été constitués groupe jeune,12 à 20 ans, et groupe plus
âgé, 21 à 35 ans ; les sujets ont été suivis tous les deux
mois, puis revu 4 ans plus tard. Vingt et un patients sont
sortis de l’étude par manque de suivi et un seul pour
effet secondaire biologique.
A la fin du traitement, des résultats considères comme
bons ont été observés chez 94,8 % du groupe jeune et
92,6 % du groupe plus âgé ; un échec thérapeutique a été
constaté chez 5,2 % et 7,4 % des sujets respectivement.
Au cours des 4 années de suivi, une rechute a été observée
chez 3,9 % des sujets appartenant au groupe jeune, et
chez 5,9 % des sujets appartenant au groupe plus âgé.
Quant aux examens biologiques, une élévation des lipides
de 20 % au dessus de la limite supérieure de la normale
a été constatée chez 4,2 % des sujets et des anomalies
des tests hépatiques chez 4,8 %.
La conclusion des auteurs est claire : après six mois de
traitement à doses faibles pour des acnés modérées, les
résultats sont favorables sans effet secondaire sévère et
pour un coût inférieur au coût des traitements à doses
plus élevées.
Manifestations cutanées au cours de l’infection par le VIH
traitée par un traitement antirétroviral très actif.
Queiroz PC, McGirt L, Mamelak AJ, Nguyen R, Martins CR.
Cutaneous manifestations of HIV in the era of highly active antiretroviral therapy :
an institutional urban clinic experience.
Cette étude est intéressante car sont analysées les manifestations cutanées au cours de l’infection VIH, en prenant
en compte le traitement, la charge virale et le nombre de
CD4+. Cette étude a montré l’influence de ces différents
paramètres sur l’expression clinique de cette infection.
Il est possible de résumer les résultats de cette étude :
les folliculites représentent les signes cutanés les plus
communs. Les sujets ayant moins de 200 CD4+ ont très
fréquemment des folliculites et du prurigo nodulaire,
alors qu’une charge virale de plus de 55000 copies serait
fréquemment associée à un prurit idiopathique et une
candidose. Les sujets ne bénéficiant pas d’un traitement
Table . Dermatologic conditions stratified by HIV viral load among HIV-infected patients in Baltimore, 1996-2002"
Diagnosis
VL < 55,000,o - 58l (%)
VL >55.000, Q - 259 {%}
/"value
Common warts
48 (8.26)
11 (4.25)
.05
Idiopathic pruritus
28 (4.82)
23 (8.88)
.03
Asteatotic dermatitis
23 (3.96)
20 (7.72)
.03
Seborrheic keratosis
18 (3.10)
11 (4.25)
.05
Candidiasis
4 (0.68)
10 (3.86)
<.01
Atopic dermatitis
4 (0.68)
6 (2.32)
.05
"VL. Viral load (copies/mil liliter). "Only conditions in which there was a significant différence are listed.
36 -
Kératin
2007 ; 12 : 24-43 / J. BAZEX
Les tableaux ci-joint donnent le détail des résultats de
cette étude incluant 897 sujets sur la période 1996 à
2002.
antirétroviral très actif ont une plus grande fréquence
de folliculite et de prurigo nodulaire. Les sujets sous ce
traitement ont une fréquence plus élevée de photosensibilité et de molluscum contagiosum.
Tableau. Ranked prevalence of dermatologic diagnoses at study visit in a population of 897 HIV-infected patients in Baltîmore, 1996-2002.
Diagnosis
No. (N-897)
Prevalence (%)
Folliculitis
161
18.0
Condyloma acuminatum
103
11.5
Seborrheic dermatitis
95
10.6
Xe rosis cutis
87
9.7
Dermatophyte infections
64
7-1
Commun warts
61
6.8
Hyper/hypopigmen talion
57
6A
Idiopathic pruritus
54
6.0
Prurigo nodularis
46
5,1
Photosensitivity
45
5.0
Onychomycosis
45
5.0
Asteatotic dermatitis
44
4.9
Molluscum eontagiosum
41
4.6
Lichen simplex chronicus
37
4.1
Nevus
36
4.0
Herpès simplex
34
3.8
Acné
34
3.8
Kaposi's sarcoma
33
3.7
Contact detrnatitis
28
3.1
Epidermoid cyst
28
3.1
Psoriasis
23
2.6
Dyshidrotic dermatitis
22
25
Seborrheic keratosis
21
2.3
Table . Dermatologic conditions stratified by HAART use among HIV-infected patients in Baltimore, 1996-2002*
Diagnosis
NoHAART, n - 34Z f»
Folliculitis
HAART, n - 536 <%)
P value
73 (21.41)
83 (1 5.49)
.03
Idiopathic pruritus
28 (8.21)
24 (4.48)
.02
Prurigo nodularis
27 (7.92)
18 (3.36)
<-01
Herpès simplex
18 (5.26)
15 (2.80)
.05
Photosensitîvity
10 (2.93)
35 (6.16)
.03
Alopecia
9 (2.64)
4 (0.75)
.02
Candidiasis
9 (2.64)
4 (0.75)
.02
Numrnular dermatitis
9 (2.64)
5 (0.93)
.05
Molluscum contagiosum
9 (2.63)
31 (5.78)
.03
Erythema multiforme
7 (2.05)
0 (0)
<.01
.05
Drug éruption
3 (0.88)
15 (2.8)
Acrochordon
1 (0.29)
14 (2.61)
.01
Herpès zoster
0 (0)
9 (1 .68)
.02
HAART, Highly active antiretroviral therapy, "Only conditions in which there was a significant différence are listed.
37 -
Kératin
2007 ; 12 : 24-43 / J. BAZEX
Tableau. Dermatologic conditions stratified by CD4+ cell count among HIV-infected patients in Baltimore, 1996-2002*
Diagnosis
CD4* 2200, n - 451 C'A)
CD4* <200, n - 425 0»)
P value
Folliculitis
58 (12.86)
101 (23.76)
<.01
Acné
26 (5.76)
8 (1.88)
<.01
Nevus
24 (5.32)
11 (2.59)
.04
Epidermoid cyst
21 (4.66)
6 (1.41)
.01
Idiopathic pruritus
17 (3.77)
37 (8.71)
<.01
Seborrheic keratosîs
16 (3.55)
5 (1.18)
.02
Prurigo nodularis
15 (3.33)
30 (7.06)
.01
Acrochordon
12 (2.66)
2 (0.47)
.01
Herpès simplex
70 (2.22)
23 (5.41)
.01
Actinic lentigo
8 (1.77)
0 (0)
.01
Molluscum contagiosum
8 (1.77)
31 (7.29)
<.01
Herpès zoster
2 (0.44)
8 (1.88)
.05
Ulcer (traumatic)
2 (0.44)
8 (1.88)
.05
"Only conditions in which there was a significant différence are listed.
Iwatsuki K, Satoh M, Yamamoto T, Oono T, Morizane S, Ohtsuka M, Xu ZG, Suzuki D, Tsuji K.
Retentissement osseux de la corticothérapie générale
prescrite pour des dermatoses.
Pathogenic link between hydroa vacciniforme and Epstein-Barr virus-associated
Summey BT, Yosipovitch G.
hematologic disorders.
Glucocorticosteroid-induced bone loss in dermatologic patients.
Arch dermatol 2006 ; 142 : 587-595.
Arch Dermatol 2006 ; 142 : 82-90.
L’étiologie de l’Hydroa Vacciniforme (HV) restait bien
mystérieuse jusqu’à ces dernières années. Le diagnostic
de cette photodermatose rare pouvait être confirmé par
l’examen histologique et l’exploration photobiologique.
L’évolution d’HV paraissait habituellement spontanément
favorable. Il semble que ce ne soit pas toujours le cas, car
il a été décrit récemment en Asie , au Pérou, au Mexique
des formes qui débutaient selon la forme connue
typique, mais qui évoluaient ensuite sur un mode plus
sévère, associant un gonflement du visage, la survenue
de nodules indurés sur les zones exposées mais aussi
protéges, une fièvre élevée et des altérations hépatiques.
Il existerait donc deux formes différentes d’HV: une forme
typique et une forme sévère. Les auteurs avait auparavant
démontré la présence de séquence d’ADN appartenant
au virus Epstein-Barr (EBV) dans les lésions cutanées de
sujets atteints de la forme habituelle d’HV . Dans le travail
présenté maintenant basé sur des travaux bien décrits
ces auteurs ont confirmé la présence de ce virus dans les
lésions chez les patients atteints de la forme typique
mais aussi de la forme sévère. Ils en concluent que la
forme typique et la forme sévère d’HV font partie du
spectre des dermatoses liées à l’infection par l’EBV ; de
plus la forme sévère est associée à une pathologie lymphoproliférative dont le pronostic est fréquemment fatal.
Il faut aussi se souvenir que l’infection EBV est impliquée
dans de nombreux processus malins pathologiques : lymphome de Burkitt, carcinome du nasopharynx, lymphome
post transplantation, lymphome natural killer, infection
EV chronique active, cancer gastrique, lymphome associé
au pyothorax, tumeurs des muscles lisses. L’HV ferait
partie de ce groupe.
Les auteurs se sont penchés sur les conséquences d’une
corticothérapie générale sur l’os chez nos patients
dermatologiques, le dermatologue étant souvent amené
à prescrire de fortes doses de corticoïdes. La perte osseuse
secondaire à la corticothérapie générale est la complication prévisible et la plus invalidante de ce traitement
prolongé. Tous les dermatologues prescrivant ce traitement
doivent être informé de cette ostéoporose inévitable
complication et doivent être en mesure de prendre toute
mesure de prévention de cette complication. Malgré les
options thérapeutiques et préventives existantes, actuellement ces mesures ne sont que rarement adoptées. Il est
reconnu que la première mesure à prendre en matière de
prévention et de traitement de l’ostéoporose secondaire
à la corticothérapie est la prescription de biphosphonates
oraux tels l’alendronate (70 mg/semaine) ou le risedronate de sodium (35 mg/semaine). Pour les sujets atteints
d’ostéoporose sévère ou atteints de fracture sur ostéoporose, le traitement par un anabolisant teriparatide (hormone parathyroïdienne recombinée) reste le traitement
de première ligne sur 2 ans.
Pour les femmes non encore ménopausées qui souhaiteraient une grossesse, les biphosphonates étant contrindiqués ; il est conseillé dans ce cas de recourir aux métabolites de la vitamine D ou au calcium et à la vitamine D
ordinaire.
Les auteurs de ce travail essentiel compte tenu du risque
fracturaire réel des les premiers trois mois de traitement
même pour des doses faibles quotidiennes, estiment que
le traitement préventif de l’ostéoporose doit débuter le
même jour que la corticothérapie générale.
Hydroa vacciniforme et infection par le virus Epstein-Barr.
38 -
Kératin
2007 ; 12 : 24-43 / J. BAZEX
Traitement par les biphosphonates des patients traités
par corticothérapie générale.
Liu RH, Albrecht J, Werth VP.
Cross-sectional study of biphosphonate usein dermatology patients receiving
long-term oral corticosteroid therapy.
Arch Dermatol 2006 ; 142 : 37-41.
Les auteurs ont voulu savoir si les directives de l’« American College of Rhumatology » en matière de prévention
de l’ostéoporose chez les sujets traités par corticothérapie
générale sont suivies.
Trente cinq patients ont été retenus car ils présentaient
une dermatose chronique justifiant un traitement prolongé par corticoïdes par voie générale, et qui auraient dus en
concordance avec les conférence de consensus (medical
charte) relever en même temps d’un traitement préventif
de l’ostéoporose.
Ces patients avaient débuté leur corticothérapie générale
17 mois auparavant. Les auteurs ont eu la désagréable
information que parmi ces 35 patients, 28 (soit 80 %) ne
poursuivaient pas un traitement par biphosphonate.
Ces patients n’avaient pas modifié leur comportement
malgré les recommandations de l’American College of
Rhumatology.
Ces auteurs comme d’autres auteurs insistent pour que ce
traitement soit débuté en même temps que la corticothérapie générale, en dehors bien sûr des femmes
souhaitant une grossesse, durant laquelle les biphosphonates sont contre-indiqués.
Traitement des verrues résistantes et extensives par acitrétine.
Choi YL, Lee KJ, Kim WS, Lee DY, Lee JH, LeeES, Yang JM.
Treatment of extensive and recalcitrant viral warts with acitretin.
Int J Dermatol 2006 ; 45 : 480-482.
Un jeune homme de 25 ans par ailleurs en très bonne
santé (contrôle clinique et biologique) présentait de
multiples verrues des mains résistantes à toutes les
thérapeutiques disponibles aujourd’hui. Un traitement
par acitrétine a été mis en route à la posologie de
1mg/kg/jour. Dés le premier mois, il a été constaté une
régression « considérable » des verrues, et l’acitrétine a
pu être suspendue après deux mois de traitement alors
que toutes les lésions avaient disparues. Un mois plus tard
les verrues ont récidivé, mais n’ont par répondu à la prise
cette fois d’isotrétinoïne; en revanche la reprise de l’acitrétine a été très rapidement efficace. Redoutant une récidive
à l’arrêt de l’acitrétine, une cryothérapie a été associée.
Les rétinoïdes exercent des effets sur la cellule concernant
la différenciation et la régulation de la croissance. Un
effet sur la réplication virale a aussi été suggère lors de
certains travaux. Il serait possible que l’acitrétine inhibe
la réplication et le contact de l’HPV dans la cellule.
Ce patient a pu bénéficier d’un excellent résultat clinique
sans effet secondaire majeur. Le fait que l’HPV ait été
insensible à l’isotrétinoïne mais sensible à l’acitrétine
mérite d’être analysé : il pourrait exister relations particulières entre certains rétinoïdes et certains HPV ?
Oral et facial piercing : analyse de cas et revue
de la littérature..
Lopez-Jornet P, Navarro-Guardiola C, Camacho_Alonso F, Vicento-Ortega V,Aanez-Gascon J.
Oral and facial piercings: a case series and review of the literature.
Int J dermatol 2006 ; 45 : 805-809.
39 -
Les auteurs ont voulu identifier les différentes manifestations liées au port de ce matériel, mode devenue de
plus en plus fréquente de nos jours. Les sujets qui
s’adonnent à cette pratique sont en général jeunes, et
revendiquent des critères de beauté, de marginalité ou font
partie de groupes volontairement indépendants. Il s’agit
principalement de sphères, anneaux, chaînes, boucles
placées sur la langue, la lèvre inférieure, les narines, les
paupières et le nez, parfois aussi le tronc, en particulier
les mamelons ou le nombril. Les auteurs se sont surtout
intéressés aux conséquences liées à la mise en place de
ce matériel dans la cavité buccale ou sur le visage ; deux
volets, d’une part la liste longue des conséquences qui ont
pu être décrites, d’autre part la fréquence de ces incidents.
Effets secondaires potentiels des piercings buccaux :
Douleurs, Œdème, Saignements, Allergies
Réactions granulomateuses, inflammatoires
Cicatrices hypertrophiques, Altérations dentaires
Régression gingivale, Géne à la parole
Difficultés à la mastication, Difficultés pour avaler
Déchirure ou perforation, Circulation d’air
Courant galvanique, Atteinte nerveuse
Interférences lors d’examens radiographiques
Hypersalivation, Haleine fétide
Infections locales ou systémiques
Endocardite, Angine de Ludwig
Hépatite B, C, D, G.
AIDS, Tétanos, Tuberculose
Fréquence des effets secondaires relevée au cours de
l’analyse de 70 observations dont 17 localisations linguales,
13 localisation à la lèvre inférieure, 18 aux narines, 7 aux
sourcils et 15 aux oreilles.
Douleurs : 60 %
Réactions inflammatoires : 34.4 %
Saignements : 24 %
Fractures ou fissures dentaires : 20 %
Altération de la gencive :26.7 %
Les auteurs concluent que les effets secondaires liés à
cette mode ne sont pas négligeables ; si dans leur étude il
n’a pas été retrouvé les graves incidents parfois décrits, il
faut cependant en informer les sujets avant l’intervention.
Dermatite de contact allergique chez l’enfant.
Etude rétrospective concernant 500 enfants durant
les années 1995 à 2004.
Clayton TH, Wilkinson SM, Rawcliffe C, Pollock B, Clark SM.
Allergic contact dermatitis in children : should pattern of dermatitis determine referral?
A retrospective study of 500 children tested between 1995 and 2004 in one UK centre.
Br J Dermatol 2006 ; 154 : 114-117.
Cette étude confirme l’intérêt de réaliser une enquête
allergologique des que des lesions évocatrices d’un eczéma de contact persistent.
En effet parmi les 500 enfants explorés, les auteurs ont
constaté que 27% d’entre eux avaient un ou plusieurs tests
épicutanés positifs témoignant d’une réaction allergique
de contact. Les filles expriment des résultats plus fréquemment positifs que les garçons, (odds ratio 0.62). Une
réaction d’hypersensibilité au nickel positive est la plus
Kératin
2007 ; 12 : 24-43 / J. BAZEX
fréquente, 33 %, puis une réaction au fragrance 18%,
puis au cobalt 11 %, et mercapto chimique, Myroxylon
pereirae et p-phénylènediamine chacun 8%. La liste de tous
les résultats est donnée montrant les très nombreuses
sensibilisations constatées.
Les auteurs donnent quelques informations complémentaires concernant cette très large étude qui vient
en général confirmer les études antérieures. Les conséquences de cette étude sont à prendre en compte pour
l’avenir professionnel de ces enfants. Il n’a pas été identifié
de lien entre le site de la réaction initiale et la positivité
d’un test. En ce qui concerne la dermatite fessière du
nourrisson, les tests réalisés au cours de cette étude ont
été négatifs, mais une sensibilisation seconde reste possible. Dans les cas de dermite plantaire juvénile, il a été
révélé une forte corrélation avec une réaction positive
au caoutchouc.
Une sensibilisation devient plus fréquente à mesure que
les enfants grandissent.
Le percement des oreilles apparaît être une cause
importante d’allergie au nickel et les sensibilisations aux
fragrances liées à une plus grande consommation de
parfum et cosmétiques spécifiquement à l’usage des
enfants. L’augmentation des allergies à la PPD a été
récemment signalée et les tatouages au henné en sont certainement responsables (les couleurs foncées contiennent
de la PPD). Chez les enfants plus âgés les sensibilisations
aux colorants capillaires deviennent plus fréquentes.
Les liens avec l’atopie ne sont pas clairs. Les réactions
allergiques ne seraient pas plus fréquentes, en revanche
les réactions d’irritation seraient plus nombreuses. Au
cours de leur étude les auteurs retrouvent une prévalence
accrue de réaction allergique de contact chez les enfants
atopiques ; ce fait serait lié à une barrière cutanée altérée
chez l’atopique qui favoriserait la pénétration des allergènes; d’un autre coté les atopiques du fait de la nécessité
de traitement seraient plus volontiers exposés à des
sensibilisations.
Biopsie à l‘aiguille guidée par échographie dans des cas
de suspicion de récidive ganglionnaire pour des mélanome stade I-II.
Dalle S, Paulin C, Balme B, Ronger-Savie S, Thomas L.
Fine-needle aspiration biopsy with ultrasound guidance in patients with malignant and
palpable lymph nodes.
Br J Dermatol 2006 ; 155 : 552-556.
Cette étude est très importante, d’autant que les recommandations de la conférence de consensus réduisant
la surveillance de ces patients à un examen clinique,
semblaient bien à tous limitées. Chez 50 % des patients
la récidive d’un mélanome stade I-II, survient dans le
territoire ganglionnaire satellite ; il apparaît donc justifié
de mieux examiner ce territoire, ce que l’examen clinique
ne peut pas toujours faire. En cas d’adénopathie apparue
dans ce territoire il faut préciser la nature ou non néoplasique. La ponction biopsie aspiration à l’aiguille peut
répondre à cette interrogation.
Cent vingt ponctions à l’aiguille ont été pratiquées chez
67 sujets opérés pour des mélanomes stade I-II pour
lesquels une récidive ganglionnaire a été soupçonnée
sur la constatation dans le territoire satellite d’une lésion
récemment apparue évoquant une adénopathie.
40 -
Cette ponction a été réalisée sous échographie dont les
images peuvent déjà avoir valeur d’orientation. Le cytodiagnostic pouvait donner les résultats suivants : positif,
négatif, inadéquate, (peu de cellules altérées, nécrotiques
ou hémorragie), ou non concluant (quelques images de
cellules néoplasiques mais trop peu de cellules pour
imposer une certitude).
Les résultats sont les suivants : 120 ponctions positives
(48 %), 50 négatives (42 %), 4 (3 %) ne permettant pas de
conclusion et 8 (7 %) inadéquates. Parmi les 108 examens
ayant donné un diagnostic, on peut considérer que la
sensibilité de la technique était de 98.2% et la spécificité
de 96.1 %.
La pratique d’une ponction aspiration guidée par
échographie semble de très grand intérêt et deviendra
certainement un examen incontournable dans la prise
en charge de cette pathologie ; par sa sensibilité cette
technique offre la possibilité de diagnostics plus précoces.
Les dermatoses du joueur de football américain.
Kirkland R, Adams BB.
Dermatological problems in the football player.
Int J Dermatol 2006 ; 45 : 927-932.
Les auteurs décrivent les différentes manifestations
cutanées qui peuvent survenir lors de la pratique du
football américain ; cette étude concerne les européens
qui pratiquent le rugby, mais la plupart de ces agressions
peuvent être aussi observées lors de la pratique du football. L'excès de transpiration, la chaleur, les contacts
étroits entre les joueurs, les traumatismes, le port d'un
équipement particulier et les conditions climatiques
interviennent. En outre, chez ces joueurs, il a été constaté
une dépression du système immunitaire et une fonction
des neutrophiles certainement moins active pendant
les périodes de pratique de ce sport. Ce qui pourrait
expliquer la grande fréquence des infections survenant
chez ces sujets.
Les principales dermatoses sont :
1 L'acné : acné mécanique appelée « football acné » favorisée par le port d'équipements protecteurs. L'acné
chéloïdienne de la nuque serait aussi fréquente car les
joueurs sont le plus souvent d'origine africaine.
2 Les dermatites de contact en rapport avec les appareils
de protections, les vêtements.
3 Les infections parfois très sévères, bactériennes (impétigo, furoncles, infections à staphylocoque doré résistant
à la methiciline, (folliculite des jacousis), virales, verrues,
molluscum contagiosum, infection herpétique ; (curieusement les auteurs ne signalent pas les infections
mycosiques mais citent une infection à Curvularia
Lunata).
4 Nodules des athlètes fréquemment retrouvés chez ces
sujets ; ils correspondent à des traumatismes chroniques
ou pression sur une zone particulière.
5 « Ganglion cysts » tuméfaction bénigne en rapport avec
une dégénérescence myxoïde des tissus conjonctifs
autour du troisième métatarse, résultants d'une fracture
de stress.
6 Gelures apparaissant pour des températures autour de
2 degrés et pouvant être à l'origine de nécrose et de
gangrène.
7 Intertrigo en particulier chez les obèses.
Kératin
2007 ; 12 : 24-43 / J. BAZEX
Vergetures, secondaires à des fragmentations des fibres
élastiques lors de prise de poids à l'occasion d'entraînement intensif.
9 Talon noir ou pétéchies calcanéennes ou pseudochromidrose plantaire.
10 Callosités sur des zones de frottement répété.
A propos de ces différentes dermatoses les auteurs essayent
d'en préciser la physiopathologie et proposent les
mesures thérapeutiques les plus adaptées.
8
Surfacing de la face en prévention des cancers cutanés
non mélaniques de la face.
Hantash BM, Stewart DB, Cooper ZA, Rehmus WE, Koch RJ, Swetter SM.
Facial resurfacing for nonmelanoma skin cancer prophylaxis.
Arch Dermatol 2006 ; 142 : 976-982.
Ce travail offre un double intérêt : il confirme d’une part
l’efficacité d’une dermabrasion pour éliminer les kératoses
actiniques quels que soient les différents moyens thérapeutiques appliqués et d’autre part il souligne l’intérêt de
cette dermabrasion qui est un moyen préventif efficace
des néoplasies non mélaniques de la face, chez les sujets
ayant une dermatohéliose sévère ou ayant déjà eu un
carcinome de la face. Les auteurs ont d’abord évalué le
risque de dégénérescence d’une kératose. Bien que le
nombre de sujet ne soit pas très élevé les résultats semblent cependant interprétables.
Une dermabrasion a été effectuée avec un des trois
moyens aujourd’hui utilisé : laser CO2, application d’acide
trichloracétique à 30 %, ou application de crème à 5%
fluorouracile deux fois par jour pendant trois semaines,
(les protocoles étant précisés dans l’article).
La réduction du nombre de kératoses est mesurée trois
mois après les différents traitements. Les patients ont
été ensuite suivis pendant 5 ans et le temps d’apparition
d’un cancer non mélanique noté pour chaque patient.
Les traitements par fluorouracil, acide trichloracétique,
ou laser CO2 ont permis une réduction du nombre de
kératoses actiniques de 83 % à 92 % et une réduction de
l’incidence des néoplasies non mélaniques par rapport
aux sujets témoins ; le temps de survenue des néoplasies
étant plus long par rapport au groupe témoin. En
revanche, selon cette étude, il n’a pas pu être montré de
différence d’efficacité entre les trois traitements appliqués.
Thérapie photodynamique de l’acné de la face :
résultats d’une étude randomisée contrôlée.
Hörfelt C, Funk J, Frohm-Nilsson M, Wiegleb Edström D, Wennberg A-M.
Topical methyl aminolaevulinate photodynamic therapy for treatment of facial acne vulgaris:
results of a randomized, controlled study.
effet sur les kératinocytes et l’hyperkératose. Les résultats
de cette étude bien conduite ont été évalués très rigoureusement. La technique est simple: application du produit
photosensibilisant sur les deux joues, puis trois heures
plus tard, exposition d’un seul coté à une lumière rouge
(635 nm non cohérente, 37 J cm-2). Le patient est revu
15 jours plus tard et le traitement renouvelé. Le sujet est
ensuite revu 4 et 12 semaines plus tard.
Il existe une nette réduction statistiquement significative
des éléments inflammatoires à 12 semaines 54% par rapport à 20% du coté exposé par rapport au coté non exposé.
Les patients ont signalé quelques effets secondaires
(douleurs) sur le coté exposé. Les auteurs estiment que
ce traitement est efficace ; toutefois, il apparaît nécessaire
d’optimiser les protocoles.
1 - L’absence de risque de l’hydroquinone.
2 - Toxicologie et risques pour la santé de l’utilisation de
l’hydroquinone dans des préparations dépigmentantes.
1 - Nordlund JJ, Grimes PE, Ortonne JP.
The safety of hydroquinone.
JEADV 2006 ; 20 : 781-787.
2 - Kooyers TJ, Westerhof W.
Toxicology and health risks of hydroquinone in skin lighting formulations.
JEADV 2006 ; 20 : 777-780.
L’hydroquinone est une des molécules la plus efficace et la
mieux tolérée pour traiter les hyperpigmentations, selon
des données les plus répandues depuis plus de 40 ans.
En ce qui concerne sa tolérance, il a été rappelé que
l’hydroquinone est un dérivé du benzène et que des cosmétiques utilisés pendant de nombreuses années pouvaient contenir des concentrations élevées d’hydroquinone. Toutefois, ces auteurs signalent qu’aucune néoplasie cutanée ou interne n’a été signalée en dépit d’un
usage de 40-50 ans de ce produit dans des conditions
médicales. Les conclusions sont sans ambiguité : cet
article retient la bonne tolérance de l’hydroquinone dans
le traitement des troubles de la pigmentation.
Le deuxième article propose des conclusions différentes :
la littérature depuis 1996, souligne les propriétés biochimiques et toxicologiques de l’hydroquinone, du benzène
et de leurs dérivés. De très nombreux articles suggèrent
que pourraient être attendus à long terme des effets
carcinogènes. Dans ces conditions, les auteurs estiment,
devant ces risques potentiels qui sont plus élevés qu’ils
l’étaient jusqu'à maintenant, que l’usage de l’hydroquinone comme agent dépigmentant doit être totalement
suspendu.
Br J Dermatol 2006 ; 155 : 608-613.
Cette nouvelle approche du traitement de l’acné pourrait
avoir un certain avenir. Les premiers résultats sont déjà
prometteurs et engagent les auteurs à optimiser leur
technique pour obtenir de meilleurs résultats. La thérapeutique photodynamique topique ( PDT) fait appel à un
photosensibilisant topique -methyl aminolaevulinatequi permet la photodestruction des germes bactériens
(P Acnes) avec aussi un effet spécifique sur la glande
sébacée dont la production de sébum est réduite ; la taille
des glandes est aussi réduite sous l’effet de l’exposition
aux rayonnement. La réaction phototoxique s’accompagne
aussi d’une réduction de l’obstruction folliculaire par
41 -
Etanercept et prise en charge de l’hidradénite suppurée.
Cusak C., Buckley C.
Etanercept : effective in the management of hidradenitis suppurativa.
Br J Dermatol 2006 ; 154 :726-9.
L’hidradénite suppurée (HS) est une dermatose dont le
retentissement sur la qualité de vie est des plus important.
Sa cause est inconnue, mais on suppose que l’origine des
troubles se situe au niveau des canaux excréteurs des
glandes apocrines, une réaction infectieuse, inflammatoire
et fibreuse venant compliquer le tableau clinique.
Les traitements dirigés contre des facteurs étiologiques
supposés sont inefficaces : antiandrogènes, rétinoïdes,
Kératin
2007 ; 12 : 24-43 / J. BAZEX
antibiotiques, AINS etc. L’HS est parfois associée à une
maladie de Crohn ; lors du traitement par antiTNFα d’un
patient atteint de cette association, il a été aussi constaté une indiscutable amélioration de la symptomatologie
de l’HS.
Les auteurs partant de cette constatation ont testé l’efficacité de l’etanercept, inhibiteur compétitif du TNFα, chez
six patients atteints d’HS sévère, invalidante et résistante ;
le TNFα a été prescrit à la posologie de 25mg en injection
par voie sous cutanée, deux fois par semaine. Tous les
contrôles cliniques et biologiques nécessaires ont été effectués avant traitement permettant de vérifier l’absence de
contrindications à la poursuite de ce traitement.
L’évaluation de l’efficacité du traitement par rapport aux
évaluations avant traitement a été faite sur l’appréciation
des patients eux-mêmes sur l’activité de la maladie et sur
le score de qualité de vie après 24 semaines de traitement.
Les premiers signes d’amélioration sont apparus dés le
16e jour en moyenne.
Le traitement a été bien toléré dans tous les cas et il a été
montré une réduction moyenne de l’activité de la maladie
de 61 % et une réduction du score de qualité de vie de
64 % à 24 semaines. Tous les patients indiquaient qu’il
s’agissait dans leur cas personnel du traitement le plus
efficace.
Les résultats de cette étude semblent favorables, toutefois
celle-ci présente trop d’insuffisance pour que ce traitement
soit retenu sans réserve.
Cinq semaines plus tard, sur le trajet des injections qui avait
suivi les rides à combler, sont apparus disposés en chapelet
des nodules érythémateux de 0,5 à 1 cm de diamètre. Ces
nodules étaient douloureux, durs à la palpation, et recouverts d’une peau intacte. L’examen histologique a montré
plusieurs formations nodulaires composées autour de matériel basophile d’un infiltrat dense constitué de cellules
géantes et de polynucléaires neutrophiles et éosinophiles.
Il n’existait aucune anomalie clinique ou biologique.
L’évolution s’est révélée rapidement favorable, sans
séquelles cicatricielles après application de topiques
antibiotiques et cortisonés.
Les auteurs indiquent que si les réactions initiales sont
connues, ces réactions de type retardé, granulomateuses
sont exceptionnelles ; seulement 12 cas avaient été rapporté dont un cas particulier où après injection d’AH
synthétique étaient apparues des lésions évoquant un
scléromyxoedéme.
Les causes de cette réaction ne sont pas connues, il a
été suggéré qu’il pourrait s’agir d’une réaction allergique
vis-à-vis d’impuretés présentes lors de la préparation de
la substance à injecter.
En pratique, le patient doit être prévenu de ce risque
avant tout traitement.
Alopécie féminine traitée par Finastéride.
Iorizzo M., Vincenzi C., Voudouris S., Piraccini BM., Tosti A.
Finasteride treatment of female pattern hair loss.
Arch Dermatol 2006 ; 145 : 298-302.
Réaction cutanée granulomateuse secondaire à
des injections d’acide hyaluronique.
Ghislanzoni M., Bianchi F., Barbareschi M., Alessi E.
Cutaneous granulomatous reaction to injectable hyaluronic acid gel.
Br J Dermatol 2006 ; 154 : 755-8.
Les dérives de l’acide hyaluronique (AH) sont utilisés
comme substance de comblement en chirurgie plastique
et esthétique. Parmi les substances utilisées, l’AH, en
particulier les dérivés synthétiques, sont très bien tolérés,
biocompatibles, biodégradables, non antigéniques, non
toxiques, persistent assez longtemps, mais sont réabsorbables. Par précautions, l’usage de ces substances est
contrindiqué chez les sujets présentant des désordres
autoimmmuns, sous thérapeutique immunosuppressive
ou présentants une acné évolutive.
L’usage de cette substance a été autorisé par la Communauté Européenne.
En général la tolérance est excellente en dehors de
légères ou parfois plus sévères réactions locales apparaissant dans les 14 jours suivant les injections ; elles ne
touchent que 3 à 5 % de la population ; ces réactions ne
persistent que 2 à 3 jours rarement quelques semaines.
Il s’agit de réactions inflammatoires, rougeur, ecchymoses,
œdème, douleurs.
L’observation présentée fait état d’une réaction plus tardive survenue chez une femme de 41 ans traitée pour
comblement de rides du visage par injections d’AH
synthétique : cette femme n’avait jamais subi de telles
injections auparavant et ne signalait aucune contrindication. Les réactions immédiates passagères étaient
apparues puis avaient rapidement régressé ; les résultats
étaient considères comme satisfaisant par le médecin et
la patiente.
42 -
Les consultations pour prise en charge de l’alopécie
féminine sont quotidiennes puisque 50% des femmes
souffrent de chute de cheveux; les résultats thérapeutiques
sont très aléatoires.
Dans ce travail l’efficacité du finasteride inhibiteur de la 5α
réductase type II associé à une contraception orale par
drospirenone et ethinyl estradiol (imposée par le risque de
grossesse) est évaluée chez des femmes préménopausiques atteinte de chute de cheveux diffuses quelle que
soit le type d’alopécie.
Trente sept femmes ont donc été traitées par cette association, le finastéride ayant été prescrit à la dose de 2,5 mg
par jour. L’efficacité du traitement a été évaluée sur
des clichés photographiques, sur le score de densité en
vidéocapillaire et les patientes ont du remplir elles
mêmes un questionnaire pour évaluer les résultats.
Sur les 37 patientes incluses, 23 ont bénéficié au 12e mois
de traitement d’un résultat favorable: 12 avec léger mieux,
8 modérément améliorées, 3 très nette amélioration.
Pour 13 patientes, il n’a été constaté aucune modification
par rapport à l’état antérieur et une femme s’est plainte
d’aggravation de son état. L’analyse statistique n’a donné
un résultat statistiquement favorable (P=.002) que pour
12 patientes témoignant d’une augmentation de leur
densité capillaire.
Pendant cette étude, il n’y eu aucun effet secondaire à
déplorer.
Ainsi 62 % des femmes ayant poursuivi cette association
ont constaté une amélioration.
Des études complémentaires doivent être conduites pour
préciser deux points : d’une part déterminer quel type
d’alopécie féminine bénéficie le plus de ce traitement et
d’autre part préciser si les résultats favorables sont dus à
Kératin
2007 ; 12 : 24-43 / J. BAZEX
cette association, ou si ils sont dus à une posologie de
finastéride supérieure (2,5 mg/j) par rapport à la posologie
(1 mg/j) plus faible prescrite dans les précédentes études
au cours desquelles aucun effet favorable n’était observé.
Les auteurs rappellent certains résultats déjà connus : le
minoxidil est efficace au cours des alopécies féminines,
mais ce traitement est souvent mal accepté. L’efficacité
des antiandrogènes n’est pas bien établie : l’efficacité de
l’acétate de cyprotérone est controversée. Une étude randomisée sur 12 mois a été menée pour comparer les
effets de l’acétate de cyprotérone 52 mg/jour avec le
minoxidil à 2%, toutes les patientes suivants une contraception orale. Apres six mois de traitement il apparaît que
le minoxidil est efficace chez les femmes ayant un index
de masse corporelle bas et sans signe d’hyperandrogénie,
tandis que l’acétate de cyprotérone semblait efficace
quand il existait des signes d’hyperandrogénie et un index
de masse corporelle élevé.
Parasitophobie traitée par olanzapine.
Meehan WJ., Badreshia S., Mackley CL.
Successful treatment of delusions of parasitosis with olanzapine.
Arch Dermatol 2006 ; 142 : 352-55.
Il s’agit du syndrome d’Ekbom. Les patients se plaignent
de la présence permanente de parasites sur leur corps.
Les phénomènes sont intenses permanents, ne laissent
aucun répit et sont responsable d’insomnie. Le grattage
conduit jusqu'à la mutilation. Le patient souvent montre
un objet qui est présenté dans une boite d’allumette,
témoin et responsable de ce qu’ils ressentent. Ce signe
est évocateur du syndrome d’Ekbom.
L’approche du patient est difficile. Il faut l’aborder avec
précaution évitant la confrontation, et lui apporter aide qui
suscitera la confiance. Il refuse d’emblée la consultation
auprès d’un psychiatre. Il faut impérativement réaliser
tous les examens nécessaires, biopsies, examens parasitologiques, et écarter tous les autres diagnostics ainsi
que diverses associations alcoolisme, consommation de
drogues etc.
Classiquement les patients étaient traités par des neuroleptiques antipsychotiques et en particulier par du pimozide
dont les effets secondaires n’étaient pas négligeables,
imposant en outre une surveillance cardiovasculaire
régulière.
Ce travail montre à propos de trois observations l’intérêt
de l’olanzapine agent antipsychotique atypique dont
les effets secondaires seraient beaucoup moins sévères :
somnolence, hyperlipidémie, prise de poids, insulinorésistance; ces effets secondaires n’ont pas été observés chez
les trois patients présentés.
L’olanzapine est surtout prescrit par les psychiatres dans
la schizophrénie à la dose de 20 mg/jour. Pour le syndrome d’Ekbom, bien que de bons résultats aient été observés
avec une posologie de 1.25 mg/jour, les auteurs suggèrent
de débuter le traitement avec des posologies comprises
entre 2.5 et 5 mg/jour et de revoir le patient six semaines
plus tard. Si le résultat est insuffisant la posologie peut
être augmentée à 10 mg/jour, posologie qu’il n’a pas été
nécessaire d’augmenter dans les trois cas présentés.
Les auteurs estiment que l’olanzapine pourrait être le
traitement de première ligne dans cette indication.
43 -
Traitement des cicatrices chéloïdiennnes par « shaving »
et cryochirurgie : résultats préliminaires.
Sellier S, Boullie MC, Joly P, Dehesdin D.
Traitement des cicatrices chèloïdiennnes par “shaving” et cryochirurgie : résultats préliminaires.
La cryothérapie est le traitement des chéloïdes certainement le plus efficace à la condition bien sur de s’assurer
que la chéloïde en sa totalité était bien congelée. Il est
aussi le mieux toléré en terme de risque de complications.
Le geste est assez douloureux et une plaie persiste pendant
plusieurs jours avant que la cicatrisation soit obtenue.
Plusieurs séances sont en général nécessaires pour obtenir
un résultat le plus souvent satisfaisant.
Les auteurs ont pris l’initiative de pratiquer l’exérèse par
shaving de la partie la plus volumineuse de la chéloïde
au lieu d’en attendre son élimination sous forme d’une
escarre.
Ainsi dix malades ayant une ou plusieurs volumineuses
chéloïdes ont été traités par shaving de la base d’implantation de la chéloïde, immédiatement suivi d’une
cryochirurgie du tissu chéloïdien restant et de la zone
sous chéloïdienne ( impédancemétrie de 500 Kohms).
Ce traitement a été réservé à des lésions dont la taille
était supérieure à 30 mm, localisées sur la face postérieure du pavillon de l’oreille, la nuque, le pubis et sur la
région presternale. Les résultats étaient considères comme
bons en cas de réduction du volume initial de 50 à 80 %,
moyens de 50 à 80 % ou de récidive partielle, mauvais en
cas de réduction inférieure à 50 % ou récidive complète.
Le suivi moyen était de 23 mois.
Les résultats ont été considérés comme bons pour 13 chéloïdes, mais un deuxième traitement a été nécessaire dans
trois cas et moyens pour 3. Toutefois une amélioration des
signes fonctionnels a été observée chez tous les patients.
Les résultats de cette étude sont donc encourageants et
les essais méritent d’être poursuivis pour établir les protocoles les plus efficaces.
Tabagisme et sévérité du psoriasis.
Fortes C, Mastroeni S, Leffondré K, Sampogna F, Melchi F et coll.
Relation between smoking and the clinical severity of psoriasis.
Arch Dermatol 2005 ; 141 1580-1584.
Les résultats de cette étude sont clairs : nous devons prévenir les patients que le tabagisme est indiscutablement
un facteur aggravant du psoriasis et l’arrêt du tabac est
impératif.
Huit cent dix huit sujets adultes ont été inclus dans cette
étude ; la sévérité du psoriasis a été évaluée sur le score
PASI.
L’analyse a été conduite pour que les facteurs (sexe, age,
index de masse corporelle, terrain psychologique, antécédents familiaux, durée du psoriasis, consommation
d’alcool) ne puissent en modifier les résultats.
Le tabagisme à plus de 20 cigarettes par jour par rapport
à une consommation plus faible inférieure à 10 cigarettes
par jour est associé à un risque de sévérité multiplié par 2.
Le nombre de paquets-années augmente de manière
significative le risque d’une plus grande sévérité clinique
du psoriasis. Il est aussi montré que le risque est plus
élevé chez la femme que chez l’homme.
Les auteurs soulignent l’importance d’arrêter de fumer,
la prise en charge du patient doit donc en tenir compte.
Kératin
2007 ; 12 : 24-43 / J. BAZEX
KERATIN
e n
r e c h e r c h e
code 464900

Les cellules de Merkel Maladies héréditaires des fibres collagènes

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