2017 Registration for Examination / Inscription aux examens

2017 Registration for Examination / Inscription aux
examens
ID number / Numéro d'identification
Name of examination (specialty) /
Nom de l'examen (spécialité)
Surname / Nom de famille
Given name(s) / Prénom
Street number and name / Numéro
et nom de rue
Apt.
City / Ville
Province
Country / Pays
Postal Code / Code postal
Tel. / Tél
Tel. / Tél
(residence/domicile)
(business/travail)
E-mail / Courriel
Choice of language for examination / Choix de
langue de l'examen
English
Français
Written Examination Centre / Centre d'examen écrit
(Your choice of centre will be honored, however no changes are permitted after
the deadline / Votre choix de centre sera honoré, par contre aucun changement
ne sera permis après l'échéancier)
Note: Oral/OSCE will be held in Ottawa / A noter: La composante orale aura lieu à Ottawa
Candidate Authorization / Autorisation du candidat
Candidate's Confidentiality Statement
By submitting this document, I undertake to respect the confidentiality of the examination and acknowledge that I understand the
following:
● If a breach of confidentiality occurs, my examination results may be voided, and the Royal College may notify Canadian
licensing authorities of the situation.
● That the examination questions are protected by copyright and are the exclusive property of the Royal College
● That any reproduction, dissemination or other disclosure of these examination questions in whole or in part is strictly
prohibited and that the Royal College may take all available disciplinary measures and legal actions against any candidate or
others who violate this confidentiality provision.
Énoncé de confidentialité du candidat
En soumettant ce document, je m'engage à respecter la confidentialité de l'examen et je reconnais que je comprends ce qui suit:
● En cas de violation de la confidentialité, mes résultats d'examen sont susceptibles d'être annulés, et le Collège royal peut
informer les autorités canadiennes responsables de l'émission du permis d'exercice de la situation.
● Je reconnais que les questions d'examens sont protégées par le droit d'auteur et qu'elles sont la propriété exclusive du
Collège royal.
● Je reconnais également que toute reproduction, diffusion ou autre forme de divulgation des questions d'examens, en tout ou
en partie, est formellement interdite, et que le Collège royal est en droit de prendre toutes les mesures disciplinaires à sa
disposition ou d'intenter des poursuites en justice contre les candidats ou toute autre personne qui violent cette clause de
confidentialité.
ROYAL COLLEGE
USE ONLY
Surgical Foundations (303) - $780
COE (301) - $4,155
Fall written only (300) - $2,065
Visa
American Express
Cheque
Mastercard
Money Order
2017 Credit Card Authorization / Autorisation de l'usage
de la carte de credit
One time use only / Valable une seule fois
Date
Name of examination (specialty) /
Nom de l'examen (spécialité)
Applicant Information / Renseignments du requérant:
ID number / Numéro d'identification
Name of applicant / Nom de l'aspirant
**Please note: The Royal College will charge the credit card in Canadian
dollars / Le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada débitera la carte
de crédit en dollars canadiens.
Amount / Montant
Visa
Mastercard
American Express
Credit Card Information / Renseignments de la carte de crédit:
Card Number / Numéro de la carte
Expiry Date
(MM/YY)
/ Date d'expiration
(MM/AA)
Cardholder's Name / Nom du détenteur de la
carte
By clicking 'I agree', the Royal College is authorized to charge the examination fee to the credit card
listed above for the amount indicated / En cliquant sur le bouton « J'accepte », vous autorisez le Collège
royal à débiter les frais d'examen de la carte de crédit identifiée plus haut au montant indiqué.
I Agree / J'accepte
I understand that if the Credentials Unit receives a notification of withdrawal up to 20 business days
before the first component of the exam, 50% of the exam fees will be refunded. Otherwise, no refund will
be provided / Je réalise que si l'Unité des Titres reçoit un avis d'annulation dans les vingt jours ouvrables
précédant la première partie de l'examen, la moitié des frais seront remboursés. Autrement, aucun
remboursement ne sera effectué.
ROYAL COLLEGE USE ONLY
Financial Revenue Code(s)
Surgical Foundations (303) -
$780
COE (301) -
$4,155
Fall written examination only (300) -
$2,065
Agent Initials:
Fees paid to the Royal College for examinations can be
claimed as a non-refundable tuition tax credit. Credential
application fees paid for assessments to determine eligibility
to write the Royal College examinations are also included in
the tax credit. Tax receipts are issued for the year the
examination is written regardless of when the fee was
actually paid.
Les frais d'examen exigés par le Collège royal peuvent donner
droit à un crédit d'impôt non remboursable pour frais de
scolarité, avec effet rétroactif depuis 2011. Les montants
versés à l'Unité des titres pour déterminer l'admissibilité aux
examens du Collège royal donnent aussi droit à ce crédit
d'impôt. Des reçus d'impôt sont émis pour l'année où
l'examen a été passé, quel que soit le moment où les frais
ont vraiment été versés.