credit card authorization autorisation de l`usage de la carte de crédit

2016
CREDIT CARD AUTHORIZATION
AUTORISATION DE L’USAGE DE LA CARTE DE CRÉDIT
ONE TIME USE ONLY / VALABLE UNE SEULE FOIS
I authorize the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada to charge my examination fee to
my credit card for the following.
J’autorise le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada de débiter mes frais d’inscription
d’examen à ma carte de crédit pour la somme suivante.
Royal College ID number:
Numéro d’identité du Collège royal:
Name of applicant:
Nom de l’aspirant:
Please print / Veuillez imprimer
Amount / Montant:
$
Canadian funds / Fonds canadiens **
Master card
Visa
American Express
Card Number / Numéro de la carte:
_
Expiry Date (MM/YY) / Date d’expiration (MM/AA):
Cardholder’s name:
Nom du détenteur de la carte:
_
Print clearly / Imprimez lisiblement
Cardholder’s signature:
Signature du détenteur de la carte:
**Please note / Prière de noter :
The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada will
charge the credit card in Canadian dollars. / Le Collège royal
des médecins et chirurgiens du Canada débitera la carte de
crédit en dollars canadiens.
Fees paid to the Royal College for examinations can be claimed as a non-refundable tuition tax credit. Credential application fees paid for assessments to
determine eligibility to write the Royal College examinations are also included in the tax credit. Tax receipts are issued for the year the examination is
written regardless of when the fee was actually paid.
Les frais d’examen exigés par le Collège royal peuvent donner droit à un crédit d'impôt non remboursable pour frais de scolarité, avec effet rétroactif
depuis 2011. Les montants versés à l’Unité des titres pour déterminer l'admissibilité aux examens du Collège royal donnent aussi droit à ce crédit
d'impôt. Des reçus d’impôt sont émis pour l’année où l’examen a été passé, quel que soit le moment où les frais ont vraiment été versés.
College use only :
Surgical Foundations (303) COE (301) Fall written examination only (300) -
$ 780
$ 4,155
$ 2,065
Reference: