Version imprimable - The Royal College of Physicians and

2017 Credit Card Authorization / Autorisation de l'usage
de la carte de credit
One time use only / Valable une seule fois Date
Name of examination (specialty) /
Nom de l'examen (spécialité)
Applicant Information / Renseignments du requérant:
ID number / Numéro d'identification
Name of applicant / Nom de l'aspirant
**Please note: The Royal College will charge the credit card in Canadian
dollars / Le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada débitera la carte
de crédit en dollars canadiens.
Amount / Montant
Visa
Mastercard
American Express
Credit Card Information / Renseignments de la carte de crédit:
Card Number / Numéro de la carte
Expiry Date
(MM/YY)
/ Date d'expiration
(MM/AA)
Cardholder's Name / Nom du détenteur de la
carte
By clicking 'I agree', the Royal College is authorized to charge the examination fee to the credit card
listed above for the amount indicated / En cliquant sur le bouton « J'accepte », vous autorisez le Collège
royal à débiter les frais d'examen de la carte de crédit identifiée plus haut au montant indiqué.
I Agree / J'accepte
I understand that if the Credentials Unit receives a notification of withdrawal up to 20 business days
before the first component of the exam, 50% of the exam fees will be refunded. Otherwise, no refund will
be provided / Je réalise que si l'Unité des Titres reçoit un avis d'annulation dans les vingt jours ouvrables
précédant la première partie de l'examen, la moitié des frais seront remboursés. Autrement, aucun
remboursement ne sera effectué.
ROYAL COLLEGE USE ONLY
Financial Revenue Code(s)
Surgical Foundations (303) -
$780
COE (301) -
$4,155
Fall written examination only (300) -
$2,065
Agent Initials:
Fees paid to the Royal College for examinations can be
claimed as a non-refundable tuition tax credit. Credential
application fees paid for assessments to determine eligibility
to write the Royal College examinations are also included in
the tax credit. Tax receipts are issued for the year the
examination is written regardless of when the fee was
actually paid.
Les frais d'examen exigés par le Collège royal peuvent donner
droit à un crédit d'impôt non remboursable pour frais de
scolarité, avec effet rétroactif depuis 2011. Les montants
versés à l'Unité des titres pour déterminer l'admissibilité aux
examens du Collège royal donnent aussi droit à ce crédit
d'impôt. Des reçus d'impôt sont émis pour l'année où
l'examen a été passé, quel que soit le moment où les frais
ont vraiment été versés.