CREDIT CARD AUTHORIZATION / AUTORISATION DE L`USAGE

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2012
CREDIT CARD AUTHORIZATION /
AUTORISATION DE L’USAGE DE LA CARTE DE CRÉDIT
ONE TIME USE ONLY / VALABLE UNE SEULE FOIS
I authorize the Royal College of Physicians and
Surgeons of Canada to charge my examination fee
to my credit card for the following.
J’autorise le Collège royal des médecins et
chirurgiens du Canada de débiter mes frais
d’incription d’examen à ma carte de crédit
pour la somme suivante :
Royal College ID number: _________________
NAME OF APPLICANT:
NOM DE L’ASPIRANT:
____________________________________________________
Please print / Veuillez imprimer
Amount / Montant :
$_________________________
Mastercard
Visa
Canadian funds / Fonds canadiens**
American Express
Card Number / Numéro de la carte : __________________________________________________
Expiry Date (MM/YY) / Date d’expiration (MM/AA) : __________ / __________
Cardholder’s name:
Nom du détenteur de la carte : ______________________________________________________
PRINT CLEARLY / IMPRIMEZ LISIBLEMENT
Cardholder’s signature:
Signature du détenteur de la carte : ____________________________________________________________
**Please note / Prière de noter : The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada will charge the
credit card in Canadian dollars. / Le Collège royal des médecins et
chirurgiens du Canada débitera la carte de crédit en dollars canadien.
COLLEGE use only
POS (303) - $700
COE (301) - $3,725
Fall Written examination only (300) - $1,850