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Association Régionale ESPOIR et VIE
CENTRE DE POST-CURE PSYCHIATRIQUE
70, rue Frédéric Degeorge
62000 ARRAS
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Tél. : 03.21.51.43.25
Fax. : 03.21.23.41.58
DOSSIER D’ADMISSION
FICHE ADMINISTRATIVE D’ADMISSION
NOM :
Prénom :
NOM de jeune fille :
Date de naissance :
Lieu :
Situation familiale :
Nombre d’enfants :
Âge des enfants :
Adresse complète :
A remplir obligatoirement
- Organisme prenant en charge le séjour (adresse complète) :
Matricule :
Personne assurée :
(joindre obligatoirement une photocopie de la carte d’immatriculation à jour)
- Organisme complémentaire (adresse complète) :
Matricule :
(joindre obligatoirement une photocopie de la carte d’immatriculation à jour)
NOM et adresse du Médecin-Psychiatre :
Du lieu d’hospitalisation :
Du secteur :
NOM et adresse de l’Assistante sociale :
FICHE SOCIALE
Adresse antérieure à l’Hôpital Psychiatrique :
(Veuillez préciser si cette adresse est encore d’actualité)
La personne a-t-elle des ressources ? (Si non, une demande est-elle en cours. Indiquer
laquelle)
Lesquelles :
NOM et adresse de l’organisme qui les verse ?
Sous quel matricule :
Où (compte bancaire - livret…) :
Qui les gère ?
Bénéficie t’elle d’une mesure de protection aux biens ? Laquelle :
(joindre une photocopie du jugement)
NOM, adresse et n° tél. du gérant :
Situation militaire :
Y a-t-il possibilité de retour dans la famille :
- en permission :
- à la sortie de l’établissement :
Le lien avec la famille est-il :
- nécessaire ?
- souhaitable ?
FICHE MEDICALE D’ADMISSION
Veuillez donner le plus de renseignements et de précisions possibles. Un dossier
complet et détaillé accélèrera et aidera le médecin de l’établissement à connaître le
malade.
Merci
NOM et Prénoms :
Date et lieu de naissance :
Adresse des parents ou des personnes à contacter et le numéro de téléphone :
Etablissement demandant l’admission :
Secteur Psychiatrique de rattachement et Etablissement d’hospitalisation :
Cachet de l’établissement :
Fiche à adresser aux Médecins-Psychiatres
de l’A.R.E.V.
Docteur J.M. HENNEBIQUE
Docteur B. LEFEBVRE
Docteur B. NANEIX
IMPORTANT
Il vous est demandé de joindre obligatoirement à ce dossier :
- un bilan somatique récent
- un bilan sanguin récent
- Un E.C.G.
- Un certificat médical d’aptitude aux sports.
HISTOIRE DE LA MALADIE
ANTECEDENTS PSYCHIATRIQUES :
Nombre d’hospitalisations :
Etablissements
Date d’entrée
DERNIERE HOSPITALISATION :
Lieu :
Date d’entrée et éventuellement de sortie :
Mode d’hospitalisation :
Motifs :
Diagnostic :
Evolution de la maladie en cours de séjour :
Traitement d’entretien actuel :
Date de sortie
Diagnostic
ANTECEDENTS FAMILIAUX (Préciser surtout les antécédents psychiatriques) :
PERE : Nom - Âge - Profession - Maladies :
MERE : Nom - Âge - Profession - Maladies :
FRERES et SŒURS : Nombre - Âges - Maladies :
ENFANTS : Nombre - Âges - Maladies :
ANTECEDENTS PERSONNELS :
- Médicaux :
(Indiquer le nom et l’adresse du médecin-traitant habituel)
- Chirurgicaux :
- Intolérance ou contre-indication médicamenteuse - Allergie :
- Vaccinations - Sérologie éventuelle - Antécédents transfusionnels :
- Mode de contraception :
TESTS PSYCHOLOGIQUES :
(Joindre les résultats des derniers tests effectués)
AUTORISATION
La personne soussignée (lien de parenté)
Demeurant à :
Autorise Monsieur le Médecin de l’A.R.E.V. à pratiquer sur M ………………………….
qui séjourne actuellement au sein de l’établissement, tous traitements urgents
reconnus nécessaires ou à décider de toute intervention chirurgicale ou
hospitalisation indispensable.
A ………………………. le ………………………
SIGNATURE
Personne de confiance désignée par le patient (nom - adresse - n° tél. et lien de
parenté) :
FICHE D’APTITUDE AU TRAVAIL
Niveau Scolaire :
Diplômes obtenus :
Date d’obtention :
Niveau Professionnel :
Diplômes obtenus :
Date d’obtention :
La personne a-t-elle déjà travaillé ?
Profession :
Différents emplois occupés - Etablissements - Dates d’embauche et d’arrêt :
A quand remonte le dernier arrêt de travail ?
Profession du conjoint et des enfants :
Orientation professionnelle souhaitée ou secteur d’activités :
Quels ont été ses placements antérieurs autres que l’hôpital psychiatrique ?
IME - IMPro - CAT - Atelier Protégé - Foyer d’hébergement…
(indiquer la durée et à quelle date)
En cas de difficultés, accepteriez-vous de reprendre le malade : MOMENTANEMENT
DEFINITIVEMENT
Adresse du domicile de secours :
Lieu où le malade envisage sa sortie de l’A.R.E.V. ,
Quel est son désir à la sortie de l’A.R.E.V. ?
Pensez-vous qu’il puisse y avoir des possibilités de reprise rapide d’une activité
salariée en tenant compte de l’âge, de la profession, du comportement, du
pragmatisme actuel et de la durée d’interruption du travail /
Est-il apte physiquement à n’importe quel poste ?
Si « non » contre-indications éventuelles à certains travaux :
La reconnaissance de travailleur handicapé lui est-elle accordée ?
Quel séjour souhaite-il ?
POST-CURE SIMPLE
READAPTATION SOCIALE
READAPTATION SOCIO-PROFESSIONNELLE
Situation à la sortie de l’hôpital psychiatrique SORTIE D’ESSAI - SORTIE DEFINITIVE
ENGAGEMENT DE PAIEMENT
(à remplir obligatoirement par la personne qui gère les biens)
Je, soussigné ………………………………………………………………………………….
Demeurant ………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………..
m’engage :
(1) soit à payer mensuellement à l’A.R.E.V. le montant du forfait journalier dans la
mesure où la personne hospitalisée perçoit une A.A.H., une pension d’invalidité ou
des indemnités journalières.
(2) soit à présenter dès son admission une attestation de C.M.U. ou une prise en
charge mutuelle.
A ………………………, le ……………………….
SIGNATURE
La personne a-t-elle une carte d’identité ?
N° …………………………………………
Valable jusqu’au : ……………………….
Oui
Non