CLINIQUE DES BUTTES CHAUMONT

ACC-ENRE-003
Version 14
Date de mise en
Application : Mars-15
Clinique des Buttes
Demande d’admission
Chaumont
39-43, rue Fessart
Page 1 sur 2
75019 PARIS
http://www.clinalliance.fr/
Contacter : Mme Roseline KLARFELD, Responsable Admissions/Sorties.
Fax : 01.58.82.27.99
Tél : 01.58.82.27.27
Standard : 01.58.82.26.26
Fax : 01.58.82.26.28
Cachet de l’établissement adresseur
ou du médecin adresseur
!!!!!  !!!!!
JOINDRE : ATTESTATION VITALE + MUTUELLE + COMPTERENDU OPERATOIRE + ORDONNANCES MEDICALES EN
COURS
UN DOSSIER INCOMPLET NE POURRA ETRE
PRIS EN CONSIDERATION
Admission sous réserve de places disponibles
Merci de bien vouloir cocher le type d’hospitalisation demandé:
Hospitalisation Complète
OU
Hospitalisation de Jour :
Orthopédie
Gériatrie
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS SUR LE PATIENT
 Etat civil
Nom……………………………..Née…………………………Prénom……………………………………….………
Date de naissance / _ _ / _ _ / _ _ _ _ / Lieu de naissance………………………………………………………..
Adresse…………………………………………………………………………………………………………………..
...………..…….…………………………………………………….Téléphone / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ /.
Présence d’un aidant
 Personne à prévenir en cas d’urgence
Nom…………………………..Prénom…………………………..Téléphone / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ /.
Adresse : ………………………….………………………………………………….……………….........……….
Lien de parenté avec le patient ou autre .…………………………………………………………….........………
 Médecin traitant
Nom : ………………………… Adresse :………………………….………………………………………………….
Téléphone / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ /.
 Mutuelle
Nom……………………………….Adresse…………………………………………………..........................………
N°d’immatriculation…………………………………………………………………………………….............………
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ADMISSION
 Admission envisagée à partir du / _ _ / _ _ / _ _ _ _ / et demandée par :
Nom : ……………………………..Prénom : …………………………Fonction :……………………………………
 Admission en rapport avec :
Un acte supérieur à K 50 en date du / _ _ / _ _ / _ _ _ _ /.
Une ALD…………………………………………………………………………………….........................………
Un accident en date du / _ _ / _ _ / _ _ _ _ /.
Un accident de travail en date du / _ _ / _ _ / _ _ _ _ / (joindre les papiers d’accident du travail).
Un transfert depuis un établissement hospitalier (joindre un bulletin de situation).
Un transfert depuis l’étranger :
Assuré Social
Non Assuré Social
 En hospitalisation de jour, le patient intègre :
HDJ Orthopédie (156,11€ / Prix de Journée)
HDJ Gériatrie (154,11€ / Prix de Journée)
 En hospitalisation complète, le patient désire :
Une chambre particulière :
Type 1 (95€)
Type 2 (110€)
Côté rue
Côté jardin
Type 3 (165€)
Grand Confort
Type 4 (195€)
Prestige
Une chambre à 2 lits
RAQ/ Certification/ Gestion documentaire/ Processus de réalisation/ Accueil/ Enregistrements
Clinique des Buttes
Chaumont
39-43, rue Fessart
75019 PARIS
Demande d’admission
ACC-ENRE-003
Version 14
Date de mise en
Application : Mars-15
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RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
 Motif de la demande :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
 Antécédents et pathologies associées :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
 Bilan médical :
Type et date d’intervention :
…………………………………………………………………………………………………………………………….
………….…………………………………………………………………………………………………………………
Complications :
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Patient hospitalisé au cours de l’année précédente à l’étranger :
Oui
Non
Patient porteur de BMR :
Oui
Non
Score ASA : ………
Traitements en cours :
…………………………………………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………………………………………
Régime en cours :
…………………………………………………………………………………………………………………………….
 Degré de dépendance :
Participation
 Normale
 Altérée
 Difficile
Parole
 Normale
 Aphasie
Alimentation
 Autonome
 Aide partielle
 Aide totale
 Régime : …………………….
 Jamais
 Partielle
 Totale
 Sonde
 Poche d’urétérostomie
Incontinence
urinaire
Marche
 Sans aide
 Avec cannes/ déambulateur
 Avec tierce personne
 Appui autorisé
 Sans appui pendant………..
Comportement  Adapté
 Désorienté
 Violent
 Dépressif
Audition
 Normale
 Appareillage
 Surdité
Habillage
 Autonome
 Aide partielle
 Aide totale
Compréhension
 Normale
 Altérée
 Difficile
Vision
 Normale
 Appareillage
 Cécité
 Autonome
 Aide partielle
 Aide totale
Toilette
Incontinence
anale
Respiration
 Jamais
 Partielle
 Totale
 Poche de
colostomie
Type : ………………
 Normale
 Oxygène
 Aérosols
Contention
 Plâtre
 Fixateur externe
 Bas à varices/
bandes
 Normal
 Risque d’escarre
 Pansement
Etat cutané
DEVENIR
Retour à domicile
Maison de retraite : PRECISER LES DEMARCHES DEJA ENGAGEES :
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Accessibilité : logement accessible
Présence d’un accompagnant
Autre :………………………………………………………………
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