Dossier D`aDmission - Clinique des Epinettes

51bis rue des épinettes, 75017 Paris
Tél : 01.84.82.42.42 • Fax : 01.84.82.42.43
[email protected]
www.cliniquedesepinettes.com
Dossier
d’admission
Madame, Monsieur
Vous faites une demande d’admission à la clinique des épinettes pour:
Hospitalisation complète de 5 semaines
Hôpital de jour
Voici les éléments que doit comporter votre dossier complet :
Dans tous les cas
• Volet administratif et social
• Volet modalités de prise en charge (à signer)
• Volet médical rempli par le médecin appuyant votre demande pour l’hospitalisation complète
ou courrier explicitant la demande pour l’hospitalisation de jour
• Copie de votre attestation de prise en charge par la sécurité sociale de moins de 2 mois
• Photocopie de votre carte d’identité
Le cas échéant
• Attestation de la prise en charge à 100 %
• Photocopie de la carte de mutuelle (recto/verso) en cours de validité ou de la CMUC de moins de 6 mois
Concernant le paiement du forfait journalier et/ou du ticket modérateur et/ou de la chambre individuelle
(pour l’hospitalisation complète uniquement), fournir selon les cas* : (voir dernière page du dossier)
• Prise en charge de la mutuelle, ou
• Engagement de paiement
* Nous vous conseillons de vous renseigner directement auprès de votre mutuelle
ou de nous contacter pour de plus amples informations.
Dossier d’admission • 1
Volet médical
PATIENT
Nom
Prénom
Nom de jeune fille
Date et lieu de naissance
/
/
Nationalité
médecin demandeur
Nom, coordonnées et cachet
(Merci de joindre un courrier détaillant le contexte de la demande que vous faites pour le patient et n’hésitez pas à joindre le médecin coordonnateur)
Situation addictologique actuelle
Alcool
CDA (consommation déclarée d’alcool)
Dépendance
Oui
g/j Non
dont dépendance physique
Oui
Non
Sevrage
En cours
Ambulatoire depuis (lieu et date)
Prévu
Ambulatoire le (lieu et date)
Hospitalier
Hospitalier
Tabac
Oui
Non
Nombre de cigarettes par jour
CANNABIS
Oui
Non
Occasionnel
Régulier
RESUME DE LA SITUATION ADDICTOLOGIQUE
Problématique
actuelle
Problématique
ancienne
Démarche de changement
Oui
Non
Alcool
Tabac
Cannabis
Opiacés
Substitution en cours
Non
Oui (préciser)
Benzodiazépines
Autres (préciser)
Dossier d’admission • 2
Volet médical
ANTéCéDENTS
Addictologiques
Hospitalisations (dates, lieux et indications)
joindre les comptes-rendus récents
Somatiques
Pathologies et hospitalisations notables influençant la surveillance en cours du séjour
(dont antécédents de complications de sevrage : DT, crises comitiales et pathologies cardiovasculaires).
Psychiatriques
Hospitalisations (dates, lieux et indications)
joindre les comptes-rendus récents
Suivi psychiatrique (mode, traitements, durée)
Tentatives de suicides (modes, dates)
Dossier d’admission • 3
Volet médical
Situation CLINIQUE actuelle
Poids
Taille
IMC
TA
Merci de préciser les pathologies en cours et leur traitement :
HTA
Non
Oui (préciser)
Complications hépato-digestives
Non
Oui (préciser)
Complications neurologiques
Non
Oui (préciser)
Diabète
Non
Oui (préciser)
Autres (préciser)
Statut sérologique viral si connu (HBV, HCV, HIV)
Merci de joindre copie d’un bilan biologique de moins de deux mois comprenant au minimum :
NFS, plaquettes, ionogramme sanguin, créatininémie, bilan hépatique (ALAT, ASAT, GGT).
Tous traitements en cours avec posologie ( joindre une copie de la dernière ordonnance).
SUIVI prévu à la sortie
Addictologue
Psychiatre
Psychologue
Médecin traitant
Autre
Dossier d’admission • 4
Volet administratif et social
PATIENT
Nom
Prénom
Nom de jeune fille
Date et lieu de naissance
Nationalité
Demande de non divulgation de l’identité
/
/
Oui
Non
Securite Sociale (joindre attestation)
Numéro
Centre et adresse
MUTUELLE (joindre attestation)
A défaut, numéro d’adhérent
Nom et adresse
LOGEMENT
Propriétaire
Locataire
Foyer
Sans domicile
Hébergé(e) (préciser)
Adresse
CP
Téléphone
Ville
Portable
E-mail
@
SITUATION FAMILIALE
Célibataire
Marié(e)
Pacsé(e)
Vie maritale
Nombre d’enfants
Divorcé(e)
Séparé(e)
Veuf (ve)
Enfants à charge
PERSONNE A PREVENIR
SITUATION PROFESSIONNELLE
Emploi
Retraite
ou arrêt de travail depuis le
ou invalidité depuis le
/
/
/
ou longue maladie depuis le
Sans activité
/
/
/
RESSOURCES
Salaire
Indemnités journalières
Assedic
RSA
AAH
Retraite
Autres (préciser)
MESURES DE PROTECTION
Tutelle
Curatelle
Mesure en cours
Nom du tuteur ou du curateur
Dossier rempli le
/
Téléphone
/
(Nom, coordonnées, lien avec le patient)
Dossier d’admission • 5
Modalités de prise en charge
Renseignements concernant les modalités
de prise en charge de vos frais d’hospitalisation
1. LE TICKET MODERATEUR1 à votre charge est de 20 % du tarif journalier soit 40,4 eur par journée d’hospitalisation
complète et 26,05 eur par journée d’hospitalisation de jour (tarif au 1er janvier 2014).
2. LE FORFAIT JOURNALIER2 à votre charge est de 18 eur par journée d’hospitalisation complète.
1. Pris en charge par la sécurité sociale à 100 % si les soins concernent la maladie exonérante, par la CMU si la date de validité correspond
à la date du séjour ou par la mutuelle selon l’accord de prise en charge *.
2. Pris en charge par la CMU si la date de validité correspond à la date du séjour ou par la mutuelle selon l’accord de prise en charge *.
3. La Chambre individuelle
• La Clinique dispose de 21 chambres particulières au tarif de 90 eur.
• Six chambres vous offrent un confort supplémentaire durant votre séjour au tarif de 140 eur.
(incluant : climatisation, lit King size, thé/café/tisane/eau minérale, mini-réfrigérateur)
• Vous bénéficiez d’une mutuelle *
Votre participation sera fonction du tarif et du nombre de jours accordés par votre mutuelle.
A noter que la CMUC ne couvre jamais le supplément chambre individuelle.
• Vous n’avez pas de mutuelle
Le montant du supplément «Chambre individuelle» sera à votre charge.
* Nous vous conseillons de vous renseigner directement auprès de votre mutuelle
ou de nous contacter pour de plus amples informations
Je sollicite,
une chambre individuelle
une chambre individuelle confort
Le supplément sera réglé
par ma mutuelle par moi-même
Lors de l’attribution de votre chambre, une caution de 5,00 eur (en espèces ou en chèque) vous sera demandée
pour la remise de la clé. Cette caution vous sera restituée à votre départ lorsque vous redonnerez la clé de la chambre.
Je soussigné(e),
Madame, Monsieur
m’engage, dans le cas où
ma mutuelle ne les prendrait pas en compte, à régler le montant du forfait journalier et/ou Ticket modérateur
et/ou supplément chambre particulière pour toute la durée de mon séjour à la clinique des épinettes.
Date
/
/
Signature
Dossier d’admission • 6