Monsieur Madame

Fiche d'inscription : Animateur de Classes de Découvertes
TITRE :
Madame
Monsieur
Réservé Service Animation
NOM :
PHOTO
PRENOM :
ADRESSE :
CP :
VILLE :
Gare SNCF la plus proche de votre domicile* :
(*) gare prise en compte pour les frais de déplacements
FIXE :
PORTABLE :
EMAIL :
VOS DISPONIBILITES ACTUELLES :
(attention : nos classes de découvertes = hors vacances scolaires zone C)
DATE DE NAISSANCE :
LIEU DE NAISSANCE :
NATIONALITÉ :
N° S.S. :
COUVERTURE SANTE :
CMU
PERMIS DE CONDUIRE :
OUI
Mutuelle Personnelle
NON
Mutuelle Ayant-Droit
Obtenu le :
Aucune
FONCTIONNAIRE :
OUI
NON
Nom + filiation + n° de portable de la personne à contacter en cas d'urgence :
BAFA obtenu le :
AFPS/PSC1 obtenu le :
Autres diplômes acquis ou en cours (BAFD-SB-BPJEPS...) :
Passions :
Pourquoi l'animation et quels sont vos objectifs professionnels ?
De quelle manière avez-vous connu Cap Monde ? (à préciser)
MERCI DE NOUS JOINDRE :
Planet anim :
C.V. + L.M.
Animateurs :
OUI
NON
COPIE BAFA ou équivalent
COPIE DIPLÔME SECOURISME
Autre :
COPIE PIECE D'IDENTITÉ (recto/verso)
COPIE CARTE VITALE
Fait le :
A:
RIB
BULLETIN CASIER JUDICIAIRE N°3
ATTESTATION MUTUELLE
(si mutuelle perso)
CAP MONDE - Service Animation - 11 Quai Conti - 78430 Louveciennes // 01 30 82 15 32 // [email protected]