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Fiche de renseignement pour mise à jour
FICHE DE RENSEIGNEMENT pour la mise à jour ACCUEIL / AFFILIATION CaissedePrévoyanceSociale AngledesbdsColmayetThélot 97500St-PierreetMiquelon Tél.:0508411571-Fax:0508419227 Mail:[email protected] Documents à fournir □R.I.B □Unecopiedelacartedemutuelle ① IdENTIFICATION Nom Datedenaissance N°desécuritésociale Prénom à ② AdrEssE dANs L’ArChIpEL Rue Tél. Cellulaire Email BP Fax ③ sITUATION FAmILIALE □Célibat□Concubinage□Viemaritale□Veuvage□Divorce □MariageDatedumariage □PacsDatedupacs ④ CONjOINT(E) Nom Datedenaissance Prénom à ⑤ ENFANTs dE L’AssUré(E) Nom Prénom Datedenaissance Lieudenaissance Tournez la page SVP ⑥ mOdIFICATIONs À AppOrTEr □AdrEssE Rue Tél. Email BP Cellulaire Fax □COOrdONNéEs bANCAIrEs (jOINdrE UN rIb) Banqueinitiale Nouvellebanque □mUTUELLE (jOINdrE COpIE dE LA NOUvELLE CArTE dE mUTUELLE) Mutuelleinitiale Nouvellemutuelle Lesprésentesmodificationssontàconsidéreràcompterdu: Fait à , le Signature du déclarant :
