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Questionnaire salarié Qualité de l'enquêteur : Médecin du travail Infirmière Code postal du siège social de l'entreprise : Le salarié appartient-il à une entreprise de moins de 10 salariés ? Oui Non Attention: cette enquête ne concerne que les TPE (moins de 10 salariés) Données sociodémographiques Âge du salarié : Sexe : Femme Homme Taille (cm) : Poids (kg) : Latéralisation : Droitier Gaucher Pratique d'un ou plusieurs sport(s) ? Oui Non Si oui, le(s)quel(s) : Plusieurs réponses possibles Rugby Course à pied Football Natation Basket-Ball Tennis Badmington Autre Musculation Sport plus de 2 h par semaine ? Oui Non Questionnaire salarié Métier déclaré : Une seule réponse possible Carreleur Manoeuvre Charpentier bois Menuisier Charpentier métal Peintre vitrier - Poseur de revêtements Couvreur Plâtrier - Plaquiste - Poseur de plafonds suspendus Démolisseur Plombier - Chauffagiste - Climaticien Echafaudeur Serrurier - Métallier - Ferronnier Electricien Tailleur de pierre - Marbrier Enduiseur façadier Terrassier Etancheur bardeur Autre Maçon Poste de travail sur le chantier en cours : Plusieurs réponses possibles Carreleur Manoeuvre Charpentier bois Menuisier Charpentier métal Peintre vitrier - Poseur de revêtements Couvreur Plâtrier - Plaquiste - Poseur de plafonds suspendus Démolisseur Plombier - Chauffagiste - Climaticien Echafaudeur Serrurier - Métallier - Ferronnier Electricien Tailleur de pierre - Marbrier Enduiseur façadier Terrassier Etancheur bardeur Autre Maçon Ancienneté dans ce métier (en années) : Ancienneté dans l'entreprise (en années) : TMS Rachis Avez-vous eu au cours des 12 derniers mois des problèmes (lumbago, lombalgie, ...) au niveau du bas du dos ? Non Oui Quelle a été la fréquence de ce problème ? Presque jamais Fréquemment Rarement Presque toujours Parfois Non concerné Questionnaire salarié En moyenne, quelle est l'intensité de ce problème ? Faible Insupportable Modérée Non concerné Forte Epaule Epaule droite Avez-vous eu au cours des 12 derniers mois des problèmes (courbatures, douleurs, inconfort) au niveau de l'épaule droite ? Non Oui Quelle a été la fréquence de ce problème ? Presque jamais Fréquemment Rarement Presque toujours Parfois Non concerné En moyenne, quelle est l'intensité de ce problème ? Faible Insupportable Modérée Non concerné Forte Epaule gauche Avez-vous eu au cours des 12 derniers mois des problèmes (courbatures, douleurs, inconfort) au niveau de l'épaule gauche ? Non Oui Quelle a été la fréquence de ce problème ? Presque jamais Fréquemment Rarement Presque toujours Parfois Non concerné En moyenne, quelle est l'intensité de ce problème ? Faible Insupportable Modérée Non concerné Forte Questionnaire salarié TMS suite Avez-vous, au cours des 12 derniers mois, eu d'autres douleurs articulaires gênant votre activité professionnelle ? Oui Non Si oui, où ? Plusieurs réponses possibles Cervicales Hanche droite / gauche Coude droit / gauche Genou droit / gauche Poignet droit/gauche Cheville droite /gauche Avez vous eu une maladie professionnelle déclarée dont vous ayez souffert au cours des douze derniers mois ? Oui, déclarée au cours des douze derniers mois Oui, déclarée antérieurement Déclaration en cours Non Questionnaire salarié Si oui, laquelle ? T57 A Affections péri articulaires provoquées par certains gestes et postures de travail (épaule) T69 Affections provoquées par les vibrations et chocs transmis par certaines machines-outils, outils et objets et par les chocs itératifs du talon de la main sur des éléments fixes T57 B (coude) T79 Lésions chroniques du ménisque T57 C (poignet / main / doigt) T97 Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par des vibrations de basses et moyennes fréquences transmises au corps entier T57 D (genou) T98 Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par la manutention manuelle de charges lourdes T57 E (cheville / pied) Autre Maladie professionnelle reconnue ? Oui Non Avez vous eu une maladie à caractère professionnel déclarée dont vous ayez souffert au cours des douze derniers mois ? Oui, déclarée au cours des douze derniers mois Oui, déclarée antérieurement Déclaration en cours Non Si oui, la MCP déclarée concerne : Rachis cervical Epaule Dorsal Autre Lombaire Le salarié est-il diabétique : Oui Non Le salarié souffre t'il de rhumatismes inflammatoires : Oui Non Au cours du dernier mois, quantifiez votre stress au travail de 0 à 10 : (0 = pas stressé / 10 = fortement stressé) Questionnaire salarié Approvisionnement et évacuation des déchets du chantier en cours Important : poser les quesons suivantes sur le chaner sur lequel le salarié travaille au moment de l’enquête Durée prévue de ce chantier ? 1 jour 2 semaines à 1 mois 2 à 5 jours Plus d'1 mois 1 à 2 semaines Pour préparer ce chantier, y a t'il eu : Plusieurs réponses possibles Réunion Rien Information A ce jour, les effectifs sur ce chantier vous paraissent-ils adaptés ? Oui Non Pouvez-vous estimer, dans une journée, la charge approximative de matériel et de matériaux que vous avez manutentionnée pour approvisionner ce chantier (chargement / déchargement) ? Oui Non Si oui, combien (en kg) : Comment votre chantier est-il approvisionné en matériaux? Plusieurs réponses possibles Livraison par le(s) fournisseur(s) sur le chantier Par le personnel grâce à un véhicule de l'entreprise chargé manuellement Par le personnel grâce à un véhicule de l'entreprise chargé mécaniquement Un endroit a-t-il été prévu pour stocker le matériel et les matériaux ? Oui Non Si oui, cet endroit vous parait-il suffisamment pratique (accessibilité, proximité) ? Oui Non Comment votre poste de travail est-il approvisionné depuis le lieu de stockage des matériaux? Plusieurs réponses possibles Mécaniquement Manuellement Questionnaire salarié Si mécaniquement, préciser les aides à la manutention utilisées: Plusieurs réponses possibles Grue Lève chauffe-eau Chariot élévateur Diable Monte matériaux Transpalette Lève plaque Autre Sur une échelle de 0 à 10, pouvez-vous estimer la difficulté que représente l’approvisionnement de ce chantier ? (0 = pas de difficulté / 10 = difficulté élevée) Comment les déchets sont-ils évacués du poste de travail? Mécaniquement Manuellement Les deux Un endroit a-t-il été prévu pour stocker les déchets ? Oui Non Si oui, cet endroit vous parait-il suffisamment pratique (accessibilité, proximité) ? Oui Non Comment les déchets sont-ils évacués du chantier? Plusieurs réponses possibles Fourgon Camion grue auxiliaire Camion benne Autre Benne à disposition