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DIPRESSE FORMULAIRE D’ABONNEMENT GRANDS REPORTAGES MAGAZINE ABONNEMENT LIBERTE - Autorisation de prélèvement (Réservé à la France Métropolitaine) Je choisis le prélèvement trimestriel, (4 prélèvements par an). Les prélèvements seront donc d’un montant de (choisissez la formule qui vous convient) : Pour 1 an (12 n°s) : 11,50 € par trimestre (soit 46 € par an) J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier le montant des avis de prélèvement, établis à mon nom, qui seront présentés par GRANDS REPORTAGES, pour tout ce qui concerne le fonctionnement de mon abonnement. Titulaire du compte à débiter Organisme créancier : Nom Prénom Adresse Code postal Ville GRANDS REPORTAGES – Service Abonnements Numéro National d’émetteur : 437 216 Merci d’envoyer ce coupon à : GRANDS REPORTAGES 18-24, quai de la Marne 75164 Paris Cedex 19 Titulaire de l’abonnement Le titulaire du compte est aussi celui de l’abonnement : oui (si oui, merci de remplir les coordonnées postales ci-dessous) non Nom Prénom Adresse Code postal Ville Etablissement teneur du compte à débiter IMPORTANT : (obligatoire) Nom de l’établissement Agence Adresse Code postal Ville N’oubliez pas de joindre un relevé d’identité bancaire (RIB) ou postal (RIP) à détacher dans votre carnet de chèque Compte à débiter (voir votre RIB sur un relevé de compte ou votre chéquier) Etablissement Guichet _____ _____ Numéro de compte ___________ Changement de coordonnées bancaires Clé RIB __ DATE ET SIGNATURE OBLIGATOIRES