Autorisation de prélèvement - Mutuelle des fonctionnaires

Couverture maladie
Tél. 28 00 20
Fax 27 88 87
[email protected]
www.mdf.nc
Numéro national d’émetteur : 261 807 AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT Je vous prie de bien vouloir débiter à compter du 05…………………………….…………, sans autre avis, à la condition qu’il présente la provision nécessaire, du montant de tous les avis de prélèvement qui seront émis à mon nom par la Société Mutualiste des Fonctionnaires, le compte suivant * : Il est entendu qu’en cas de litige sur un prélèvement, je devrais régler le différend avec l’organisme créancier ci-­‐
dessus désigné. Vous n’aurez pas à m’aviser de l’exécution desdites opérations hors de l’extrait de compte que vous m’adresserez, ni éventuellement de leur non exécution.
DÉSIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE À DÉBITER Tous les : r mois r trimestres civils r semestres civils r ans (cochez la case correspondante)
Titulaire du compte Nom et prénom :
________________________________________________________________________________________________
Adresse postale :
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Code postal : __________________________________ Ville : __________________________________
Nom de l’établissement teneur du compte à débiter (et adresse): ________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
COORDONNÉES DE L’ADHÉRENT(E) MUTUELLE DES FONCTIONNAIRES Adhérent Mutuelle des Fonctionnaires Matricule Mutuelle :
______________________________________ /___________________________/__________________________
Nom et prénom :
________________________________________________________________________________________________
Adresse postale :
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Code postal : __________________________________ Ville : __________________________________________
À _______________________ le _____________ 20 __________ Signature obligatoire du titulaire du compte à débiter *Joindre OBLIGATOIREMENT un relevé d’identité bancaire ou postal (non épargne) de Nouvelle-­‐Calédonie