Pièces justificatives à fournir pour un dossier de soins dentaires

Pièces justificatives à fournir
pour un dossier de soins dentaires
Prestation
Toutes les prestations
Consultation dans un établissement de soins
Public
Consultation dans une Polyclinique
Détail à fournir
Feuille de Soins Réf 610-1-04 pour les soins dentaires
dument remplie avec date, cachet, signature de tous
les professionnels ainsi que le montant engagé de
chaque prestation
Quittance
Facture
Consultation sans prescription
Pli confidentiel justifiant la consultation
Curetage Péri apical
Radio pré opératoire
Exérèse chirurgicale des kystes
Radio pré opératoire
Prothèse fixe
Radio post exécution
Pharmacie
Prescription (ordonnance) signée et cachetée (Avec
date et Nom du bénéficiaire) par le médecin avec
cachet de la Pharmacie
Code à barre des médicaments
Biologie
Radiologie, Imagerie, Explorations (Externe)
PPM + Prospectus si médicaments sans code à barre
Prescription datée, signée et cachetée par le médecin
traitant comportant le Nom du malade
Facture avec numéro
Prescription datée, signée et cachetée par le médecin
traitant comportant le Nom du malade
Facture Nominative, datée, cachetée avec numéro
Pour chaque soin dentaire
Numéro de dent traité, nature de soin effectué
Extraction des dents de sagesse incluses,
enclavées ou à l'état de germe
Numéro de dent extraite et cliché avant l'extraction
traitement radiculaire et / ou pulpotomie
Le cliché post- traitement
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