formulaire de feedback prescription de kinesitherapie
Transcription
formulaire de feedback prescription de kinesitherapie
PRESCRIPTION DE KINESITHERAPIE Nom et prénom : ………………………………………………………… Date de prise en charge : ……/……/……… Date de fin de traitement : ……/……/……… # Séances effectuées / # Séances prescrites : ……… /……… DIAGNOSTICS KINÉSITHÉRAPIQUES ET OBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… MODALITÉS DE LA PRISE EN CHARGE : TRAITEMENT, AUTRES,… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ADHÉSION AU TRAITEMENT (COMPLIANCE) Le patient a-t-il adhéré / participé activement au traitement ? Oui Non Commentaire : …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… CONCLUSION DU TRAITEMENT OBJECTIF THÉRAPEUTIQUE ATTEINT Oui Non …… % Vignette de l’organisme assureur Nom et prénom : ………………………………………………………… Prescription de kinésithérapie ou Demande d’avis consultatif avec rapport : …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… DÉPLACEMENT - OBLIGATOIRE Le (la) patient(e) ne peut pas quitter son domicile pour des raisons médicales ou sociales RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX Optionnel Obligatoire Diagnostic et/ou localisation : Modalités de traitement : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… Obligatoire Optionnel Nombre total prévu de Fréquence des séances: …… par semaine …… par jour séances : ……. …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Code d’intervention : …………………… – Date : ……/……/………. PROPOSITIONS / SUGGESTIONS INFORMATIONS MÉDICALES COMPLÉMENTAIRES …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… MODE DE COMMUNICATION Vous pouvez me contacter de préférence par : Courrier: ………………………………………………………… …………………………………………………………………... Téléphone : ……./…………………… lu – ma – me – je – ve – sa entre ……. h et ……. h Autre :…………………………………………………………… ……………...…………………………………………………… MODE DE TRANSMISSION DU FEEDBACK Par courrier Par l’intermédiaire du patient Autre : …………………………………………………………… Cachet ou identification : Signature : Date : ……/……/……… SI INTERVENTION CHIRURGICALE Je tiens à votre disposition : Imagerie Biologie Avis spécialisé Autre(s) ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ÉVOLUTION Je souhaiterais connaître l’évolution de la pathologie Pendant le traitement À la fin du traitement MODE DE COMMUNICATION Vous pouvez me contacter de préférence par : Courrier: ………………………………………………………… …………………………………………………………………... Téléphone : ……./…………………… lu – ma – me – je – ve – sa entre ……. h et ……. h Autre :…………………………………………………………… ……………...…………………………………………………… Cachet ou identification : Signature : Date : ……/……/……… Ce modèle de prescription a été développé dans le cadre du projet « Patient Care Communication ». Toutes les informations sur le site http://www.cercles.info/PCC FORMULAIRE DE FEEDBACK