bulletin d`adhesion – saison 2015-2016 (1/2)

BULLETIN D’ADHESION – SAISON 2015-2016 (1/2)
Cadre réservé à la Libellule
Ne rien inscrire
Licence
 Facture
 Réduction
 Renouvellement
 Nouvelle adhésion
Cadre réservé à la Libellule
Ne rien inscrire
 WP Hommes
 WP Femmes
 Membre du CA
 WP Cadets
 Natation Adultes : Lun - Mar - Jeu
 WP Loisir
 Ecole de WP
 Natation Enfants : Mar - Jeu - Ven
(*) Mentions obligatoires
NOM : (*) _____________________________________
PRENOM : (*) _____________________________________
Sexe (M ou F) : (*) _____
Date de naissance : (*) _ _ / _ _ / _ _ _ _
Nationalité : (*) _________________
Adresse : (*) ___________________________________
CP : (*) _ _ _ _ _
Ville : (*) _______________________
Mail : (*) ____________________ @_______________
Téléphone : (*) __ /__ /__ /__ /__ ou __ /__ /__ /__ /__
Personne à contacter
en cas d’urgence : (*)
NOM et Prénom : ___________________________
Téléphone : __ /__ /__ /__ /__
Responsable légal
(adhérent mineur ou incapable majeur)
NOM : (*) _____________________ PRENOM : (*) ______________________
Adresse : (*)_____________________________________ CP : (*) _ _ _ _ _
Mail : ______________________ @_________________
Adhérent majeur :
Téléphone : (*)__ /__ /__ /__ /__
Ville : (*) ____________________
Acceptation des statuts et du règlement intérieur
Je soussigné, (nom, prénom) ___________________________ reconnais avoir pris connaissance des statuts et du
règlement intérieur que je m’engage à respecter. Je m’engage également à faire des tables de match durant la saison
(adhérents water-polo compétition).
Fait à ____________________ , le _ _ / _ _ / _ _ _ _
Signature de l’adhérent précédée de la mention « lu et approuvé »
Adhérent mineur ou incapable majeur :
Je soussigné, (nom, prénom) _______________________________
Agissant en qualité de représentant légal de (nom, prénom) ________________________________
Autorise l’association « La Libellule de Paris » à :
1) Le/La transporter à bord du véhicule d’un accompagnateur, ou à l’accompagner en utilisant tout autre moyen
de transport (pédestre, transports en commun,…) dans le cadre de son activité et ce pour la durée de la saison
d’activité.
2) Prendre toutes les mesures pour le/la soigner en cas d’accident.
Je reconnais avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur que je m’engage à respecter.
Fait à ____________________ , le _ _ / _ _ / _ _ _ _
Signature du représentant légal précédée de la mention « lu et approuvé »
________________________________________________________________________________________________
LA LIBELLULE DE PARIS (Association loi 1901) – 31 rue du Château Landon 75010 Paris
Fondée le 17 septembre 1898 – Autorisée par Arrêté Préfectoral du 2 avril 1901 – AG N°2112.
BULLETIN D’ADHESION – SAISON 2015-2016 (2/2)
Formules :
Equipement :
Règlement de l’adhésion
 Cadets/ Ecole WP - 250€ né en 1998 et après  Water-polo compétition - 310€
 Water-polo loisir - 240€
 Natation Adultes 1 créneau - 240€
 Natation Adultes 2 créneaux - 290€
 Natation Adultes 3 créneaux - 330€
 Natation Enfants 1 créneau - 210€
 Natation Enfants 2 créneaux - 250€
 Bonnets WP neufs*
 Bonnet Nat. neuf
12€
 Maillot Homme
6€
 Maillot Femme
35€
55€
*Plus aucun bonnet ne sera mis à la disposition des adhérents lors des entrainements de water-polo. Chaque adhérent est invité à acheter en début
d’année une paire de bonnets (blanc/bleu) qu’il apportera à chaque séance sous peine de ne pas pouvoir prendre part aux activités proposées.
Réductions :
 Etudiant / Chômeur (20€ - valable uniquement pour une inscription adulte)
 Adhésion multiple famille (15€ à partir du 2ème membre inscrit d’une même famille)
 Réduc’Sports (remboursement différé)
 Ticket loisirs (CAF - remboursement différé)
Je suis intéressé pour participer à des formations d’arbitrage de water-polo (Officiel A et/ou B) 
€
MONTANT FINAL :
ème
(*) En cas de paiement en 3 fois, le 2
Mode de règlement :
ème
et le 3
=
€
+
80 €
+
80 €
chèque seront obligatoirement de 80€- uniquement pour les chèques
 Espèces
En cas de paiement par chèque : Nom du débiteur :
 Chèque(s)
__________________________________________________
(si différent de l’adhérent reporter le nom de l’adhérent au dos des chèques)
Encaissement :
 Un chèque encaissé en octobre
 Trois chèques encaissés en octobre, novembre et janvier
Important : Les chèques sont à dater du jour de l’inscription et à libeller à l’ordre « La Libellule de Paris ». Ils seront
encaissés à partir du 10 du mois. L’intégralité de la cotisation est définitivement acquise et non remboursable
Pièces à fournir OBLIGATOIREMENT
Réservé
Libellule









Les dossiers incomplets ou non conformes seront refusés
Certificat médical ORIGINAL autrement dit, pas de photocopie (voir plus bas)
Photocopie d’une pièce d’identité de l’adhérent recto-verso (CNI ou passeport)
Photocopie d’une pièce d’identité du représentant légal recto-verso si adhérent mineur
Règlement de total de l’adhésion
RIB pour les remboursements – Concerne : CE – CDOS – TICKET LOISIR – REDUC SPORT
Pour les licenciés : Feuille de Licence FFN 2015/2016 imprimée et complétée
Pour la réduction étudiante : Présentation de la carte étudiante ou un justificatif d’inscription pour l’année 2015-2016
Pour la réduction chômage : Présentation d’un justificatif de moins de trois mois
Pour Réduc’Sport : Copie du relevé CAF du mois de l’inscription ou attestation ARS ou AEEH
Certificat médical : Tout adhérent doit fournir un certificat médical de non contre-indication à la pratique en
compétition de la natation ou du water-polo (suivant la discipline) datant de moins de trois mois au jour de l’inscription.
Pour des raisons d’assurance, la mention « en compétition » et l’intitulé explicite de la discipline pratiquée sont
obligatoires quel que soit le niveau effectif de pratique (loisir ou compétition).
________________________________________________________________________________________________
LA LIBELLULE DE PARIS (Association loi 1901) – 31 rue du Château Landon 75010 Paris
Fondée le 17 septembre 1898 – Autorisée par Arrêté Préfectoral du 2 avril 1901 – AG N°2112.