FEDERATION FRANCAISE DE NATATION COMITE DU LYONNAIS
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FEDERATION FRANCAISE DE NATATION Tour Essor 14, rue Scandicci 93500 PANTIN COMITE DU LYONNAIS DE NATATION Bat. 5 24, avenue Joannès Masset 69009 LYON DEMANDE D’INSCRIPTION A L’EXAMEN D’ : OFFICIEL B de WATER-POLO (1) OFFICIEL A de WATER-POLO (1) NOM : ……………………………………………………………………………….….. PRENOM : …….…………………………………..…………. Né (e) le : ………………………………. A ……………………………………………….. Nationalité : …….………………………………. Demeurant à : …………………………………………………………………………………………………………………….…………………………… Téléphone (domicile) : ..…………………………………………………………….. (Portable) : ……………………..…………………………. Licencié (e) FFN pour la saison en cours sous le N° : ………………………………………………………………………………………… Au club : …………………………………………………………………… Mail : ……..…..…………………………………………………………….. Date : ………………………………………………………………. Signature : AVIS SUR LA CANDIDATURE DU DATE Président du Club Comité Régional CANDIDATURE RETENUE (1) REJETEE LE PRESIDENT DE LA COMMISSION DES JUGES ET ARBITRES (signature) : (1) Rayer la mention inutile NOM ET SIGNATURE