demande d`inscription saison 2015/ 2016 cocv

COCV
SECTION NATATION
CLUB DES OTARIES
CESSON VERT-SAINT-DENIS
5, rue Aimé Césaire
77240 VERT SAINT DENIS
(plus de 18 ans ou 16 ans si parents adhérents à cette
section)
LOISIRS ADULTES
DEMANDE D'INSCRIPTION SAISON 2015/ 2016
COMPLETER LISIBLEMENT SVP
Nom : ………………………………………
Prénom : …………………………………
Sexe:
Féminin
Masculin
Date de naissance : ………………………
CERTIFICAT MEDICAL*(de moins de 3 mois)
A faire remplir par votre médecin.
Je soussigné……………………………………………
Docteur en médecine, certifie que l'état de santé de:
……………………………………………………………..
ne présente pas de contre indications à la pratique de
la natation.
* mention natation compétition pour les nageurs concernés
Adresse : ……………………………………
…………………………………
…………………………………
Ville : ………………………………………
Code postal : ………………………………
Tél : …………………………………………
Fait à :………………………………………
Le:…………………………………………
Cachet
Séances choisies
Pièces à joindre au dossier :
* Votre règlement par chèque à l'ordre
du COCV
* 3 enveloppes timbrées à vos nom et adresse
* Attestation parentale pour les mineurs
Signature
Lundi : 20H00 / 21H00
ET / OU
Jeudi : 19H30 / 20H45
.
DATE LIMITE D'ENVOI DU DOSSIER
29-août-15
DEBUT DES COURS SEMAINE DU 14/09/15
NB: Veuillez noter "NA"au dos de l'enveloppe
Cotisations annuelles :
Attention : Pour toute personne extérieure aux villes de Cesson et Vert-saint-Denis, un
supplément de 25,00 € par adhérent est demandé.
Adulte pour UNE séance / semaine :……………………………...…109
……………… € 132 €
Adulte pour DEUX séances / semaine :……………………………...…109
€ €
……………… 197
Adresse Site: cocv-natation.e-monsite.com
Toute inscription entraîne l'acceptation du règlement intérieur affiché dans le hall de la piscine
TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS TRAITE .
Les places sont limitées, les inscriptions sont faites par date d'envoi des dossiers
En cas de plusieurs adhésions par famille, il vous est possible d'établir un chèque par adhérent.
3 au maximum, encaissement des chèques octobre, novembre, décembre
.
NB : Ces renseignements sont destinés à la constitution d'un fichier informatique, pouvant donner lieu à l'exercice
du droit d'accès dans les conditions prévues par la loi n°78.17 du 06/01/78.