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FICHE DE RENSEIGNEMENTS
OG NATATION
SAISON 2016-2017
PHOTO
CADRE RESERVE AU CLUB
Nouvelle Adhésion
Réinscription
Activité :
Groupe :
Date du certificat médical :
Licence N° :
AUCUN DOSSIER INCOMPLET NE SERA ACCEPTE
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS (à compléter avec le plus grand soin)
Adhérent
Représentant légal
Nom………………………………………………..
Nom………………………………………….
Prénom…………………………………………….
Prénom………………………………………
Date de naissance………/….……/………..…….
Père o
Nationalité……………………………………..…..
Portable père ………………………………
Adresse …………………………………………..
Portable mère …………………………
CP /Ville ……………………………………………
Tél. Professionnel ...................................
Mère o
Tuteur o
Téléphone ………….....................………………..
merci d'écrire l'adresse mail en majuscule
e-mail
Je soussigné, ______________________________, agissant en qualité de : ________________________
déclare autoriser mon enfant _______________________________à pratiquer : ____________________
 Reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur qui est affiché sur la mezzanine de la piscine
(extrait de l’art.6 : aucun remboursement ne pourra avoir lieu)
 Déclare avoir pris connaissance que l'association Olympic Garennois Natation n'est en aucun cas responsable du vol
ou perte d'objets personnels (vêtements, sacs, bijoux, téléphones portables,MP3 ... ) dans tous les équipements
sportifs fréquentés.
 Autorise l’Olympic Garennois Natation à prendre mon enfant en photo et/ou moi-même et à les publier dans le journal
de La Garenne-Colombes, sur les panneaux d’affichage, sur le site internet ou sur le calendrier du club.
 Aucune entrée n'est possible sans la carte du club.

Date et Signature de l'adhérent ou de son représentant légal
Mode de règlement
P@ss
.................
ou Chèque caution*................... *(limite d'encaissement fin février 2016).
Coupons Sport........................CE ...........................
Espèces .............Chèques à l’ordre de L’OG Natation


Chèque15/09.............. chèque 15/10............. Chèque 15/11.............. Nom du payeur................................

Montant Total réglé : ....................
Désire une attestation faite le :