Devis auto sant\351

DEMANDE DE DEVIS GRATUIT
à renvoyer à:
25, PLACE DE LA MADELEINE - 75008 PARIS
TÉLÉPHONE : 01 42 93 39 72
TÉLÉCOPIE : 01 43 87 54 65
NOM: ________________________________Prénom: _____________________
Adresse: ___________________________________________________________
Code Postal: _____________Ville : _____________________________________
Téléphone: ______________________entre _________heures et ________heures
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------COMPLEMENTAIRE SANTE
personnes à assurer : (la cotisation est gratuite à partir du 3ème enfant assuré)
Nom
Prénom
Date de naissance
chef de famille
Conjoint
1er enfant
2ème enfant
3ème enfant
4ème enfant
le chef de famille est:
le conjoint est:
salarié
salarié
travailleur non salarié (TNS)
travailleur non salarié (TNS)
Garantie actuelle:____________________________________Cotisation mensuelle:______________
.../...