Déclaration de l`étudiante ou de l`étudiant dont les parents ou le

Déclaration de l’étudiante ou de l’étudiant dont les parents
ou le conjoint ou la conjointe ne résident pas au Canada 2015-2016
1095
Ce formulaire doit être rempli par l’étudiante ou l’étudiant qui est réfugié, personne protégée, qui a obtenu sa
résidence permanente ou sa citoyenneté canadienne, mais dont les parents ou le conjoint ou la conjointe résident
à l’extérieur du Canada.
Section 1 – Identité
Code permanent attribué par le ministère
de l’Éducation, du Loisir et du Sport
Nom
Prénom
Section 2 – Déclaration
Parmi les affirmations qui suivent, cochez celle qui correspond à votre situation et inscrivez les renseignements demandés. L’adresse indiquée doit
être celle de votre ou de vos parents ou encore celle de votre conjoint ou conjointe, selon la case que vous avez cochée.
Mes parents résident à l’extérieur du Canada.
Ma mère réside à l’extérieur du Canada.
Mon père réside à l’extérieur du Canada.
Mon conjoint ou ma conjointe réside à l’extérieur du Canada.
Numéro
Appartement
Rue
Direction
(Nord, Sud, Est, Ouest)
Municipalité, ville, village
Ind. rég.
Numéro
de téléphone
Province
Pays
Code postal
Est-ce que votre conjoint ou votre conjointe prévoit s’établir au Canada au cours de la présente année? ..............................................Oui
A
Non MJ
Si oui, à quelle date ? ......................................................................................................................................................... Date :
Section 3 – Signatures de l’étudiante ou de l’étudiant et du commissaire à l’assermentation
Je déclare que tous les renseignements fournis sont exacts et complets.
Date
A
MJ
Signature de l’étudiante ou de l’étudiant
Lieu
Nom et prénom de la ou du commissaire à l’assermentation (en lettres moulées)
Date
A
MJ
Signature de la ou du commissaire à l’assermentation
Numéro
Lieu
Ministère de l’Enseignement supérieur, de la Recherche et de la Science
Aide financière aux études 1035, rue De La Chevrotière
Québec (Québec) G1R 5A5
22-1214-15 (rév. 15-02)