Autorisation relative aux déplacements d`enfants mineurs

Autorisation relative aux déplacements
d’enfants mineurs
Je_________________________soussigné(e), en ma qualité de____________________
(nom)
(père,mère,tuteur)
de l’enfant ou des enfants mineur(s) suivant(s)
date de naissance
Nom
# passeport
jour mois année
autorise_______________________, qui est le(la)________________________
(nom)
(lien avec l’enfant)
à voyager au _______________________________ pour la période du
(place, pays)
_______________________ au _______________________ _________
(date de départ)
(date de retour)
(année)
_________________________________________
Signature du père, mère, tuteur légal
Adresse :__________________________________
____________________________________
Tél de jour :________________________________
Tél de soir :________________________________
Signé devant moi,___________________________dans la ville de__________________
province de___________________ , Canada,
En ce jour_______mois_______année_______.
___________________________
Signature du notaire ou
commissaire à l’assermentation
« sceau »