Programme d`études Stage Identité Signature

Stage en cours d’études 2013-2014
1022
1
Section
Nom
Ce formulaire doit être rempli par l’étudiante ou l’étudiant qui, dans le cadre de son programme
d’études, fait un stage obligatoire (période de formation pratique en milieu de travail) au cours
duquel elle ou il se trouve contraint de loger ailleurs qu’à sa résidence habituelle. L’étudiante ou
l’étudiant doit remplir un formulaire pour chacun de ses stages.
Identité
Identité
Code permanent attribué par le Ministère
Date de naissance
Prénom
A
2
Section
MJ
Numéro d’assurance sociale
Programme
d’études
Programme d’études
Nom de l’établissement d’enseignement
Code
Nom du programme d’études
Section
3
Code
Stage
Stage
Vous devez remplir cette section et la faire signer par la ou le responsable de l’aide financière de votre établissement d’enseignement.
Vous faites un stage reconnu et obligatoire dans le cadre de votre programme d’études et devez résider ailleurs qu’à votre résidence habituelle
durant votre stage pour vous voir reconnaître des frais de stage.
Si vous avez une conjointe ou un conjoint et que le stage s’étend sur une période d’études complète, il faut que votre conjointe ou votre conjoint demeure
à votre résidence habituelle pour que des frais de stage vous soient reconnus.
Cochez la case qui correspond à votre situation.
Je suis inscrite ou inscrit à une période d’études à temps plein au cours de laquelle ma formation comprend des cours et des stages.
Je suis inscrite ou inscrit à un stage qui s’étend sur toute une période d’études à temps plein au cours de laquelle ma conjointe ou mon conjoint
continue d’habiter notre résidence habituelle.
Date de début
A
MJ
Date de fin
A
MJ
Inscrivez les dates de début et de fin du stage. ..............................................................
Indiquez le nom et l’adresse du lieu du stage.
Code postal
Quelle est la durée du stage en nombre de semaines?
Logez-vous ailleurs qu’à votre résidence habituelle durant le stage?
Date
Signature de la ou du responsable de l’aide financière X
4
Section
A
Oui
Non
MJ
Signature
Signature
Je déclare que tous les renseignements fournis sont exacts et complets.
Signature X
Ministère de l’Éducation, du Loisir et du Sport
Aide financière aux études
1035, rue De La Chevrotière
Québec (Québec) G1R 5A5
Date
A
MJ
22-1231-12 (rév. 13-03)