fiche frais de transport

FICHE
DE DEMANDE DE PRISE EN CHARGE DES FRAIS DE TRANSPORTS
NOM : …………………………………………… PRÉNOM : ………………………………………
N° SÉCURITÉ SOCIALE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
AFFECTATION : ………………………………..
GRADE : …………………………………………
DOMICILE
ADRESSE : ………………………………………………………………………………………
.....................................................................................................................……………
CODE POSTAL : ……………… VILLE : ……………………………………
LIEU
DE TRAVAIL
ADRESSE : ………………………………………………………………………………………
.....................................................................................................………………………..
CODE POSTAL : ……………… VILLE : ……………………………………
STATION
DOMICILE : ………………………………………………………………………….
LIEU
DE TRAVAIL
: ……………………………………………………………………
COCHER
LA OU LES CASES CORRESPONDANT À VOTRE SITUATION
:
Agent résidant dans la zone de compétence des transports parisiens
Agent résidant hors de la zone de compétence des transports parisiens
Titulaire d’un abonnement à nombre de voyges quotidiens illimités :
indiquer les zones de la carte orange traversée par l’abonnement
Titulaire d’un abonnement à nombre de voyges quotidiens limités
UNITÉ PERSONNEL ET RESSOURCES HUMAINES - MISSION DÉCENTRALISATION
35, BOULEVARD DES INVALIDES - 75007 PARIS - FAX : 01 53 85 73 16
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TICKET DE TRANSPORT
Fournir une photocopie du ou des titre(s) de transport
CARTE ORANGE
Hebdomadaire
Mensuelle
Zones ………….à…………… coût : ……………
Annuelle (carte intégrale)
CARTE HEBDOMADAIRE
S.N.C.F (hors Ile-de-France)
ABONNEMENT CARS A.P.T.R.
Nom de la compagnie : …………………………………………………………….
Nom de la ligne : …………………………………………………………………….
Coût :
- hebdomadaire : ………………
– mensuel : ………………………
Je demande à bénéficier du remboursement des frais de transport à compter du :
..…………..
Je déclare :
• que mon transport entre ma résidence habituelle et mon lieu de travail n’est pas assuré par
l’administration.
• que je ne suis pas logé(e) par l’administration à proximité immédiate de mon lieu de travail.
• que je ne bénéficie à aucun titre de la prise en charge de frais de transport entre ma résidence
habituelle et mon lieu de travail.
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis dans la présente demande et
je m’engage à signaler immédiatement toute modification qui pourrait intervenir concernant ma
résidence habituelle, mon lieu de travail, ou les moyens de transport utilisés.
Fait à ..………………., le …………….
VISA DE L’ÉTABLISSEMENT
ET CACHET
:
Signature
A retourner dûment complété et accompagné des pièces justificatives,
au gestionnaire de l’établissement où vous êtes affecté qui transmettra à
l’UPRH.
IMPORTANT :
Fausses déclarations : toute fausse déclaration est susceptible d’entraîner l’application des sanctions
disciplinaires prévues au titre V du statut général des fonctionnaires, voire des sanctions pénales
(loi n° 68490 du 31 juillet 1968).
UNITÉ PERSONNEL ET RESSOURCES HUMAINES - MISSION DÉCENTRALISATION
35, BOULEVARD DES INVALIDES - 75007 PARIS - FAX : 01 53 85 73 16
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