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Photo enfant
FICHE D'INSCRIPTION TEMPS PERISCOLAIRES
MATERNELLES 2015/2016
à coller S.V.P.
MERCI D'ECRIRE EN LETTRES CAPITALES
ECOLE :..............................................................................................................................................
ENFANT
NOM :............................................................................................PRENOM :............................................................
Date de naissance :......................................................................Sexe :....................................................................
Adresse : …................................................................................................................................................................
Code Postal : …............................................................................Commune : …......................................................
RESPONSABLE LEGAL
MERE
Nom de jeune fille :.......................................................................Nom marital (nom d’usage) :........................................
Prénom :................................................................
Situation Familiale :.......................................................................
Téléphone domicile :.....................................................................Portable :...............................................................
Profession :...................................................................................Téléphone travail :.................................................
PERE
Nom :.............................................................................................Prénom :...............................................................
Situation Familiale :.......................................................................
Téléphone domicile :.....................................................................Portable :...............................................................
Profession :...................................................................................Téléphone travail :................................................
Personnes susceptibles de venir chercher l'enfant en cas d'empêchement du ou des responsables légaux :
NOM – PRENOM
LIEN AVEC L'ENFANT
TELEPHONE
Cochez la case correspondante à votre inscription :
INSCRIPTION TEMPS PERISCOLAIRES (ACCUEIL PERISCOLAIRE)* :
OUI
!
NON
!
GARDERIE MERCREDI MIDI :
La sortie du mercredi est sous la responsabilité des enseignants; toutefois, 10 minutes après l'ouverture du portail, les enfants
encore présents seront regroupés sous la surveillance des agents des écoles dans le cadre d'une garderie.
Il est impératif de récupérer vos enfants avant 12h30.
Autorisations :
a) Je soussigné(e) ................................................................................................................, responsable légal de l'enfant
.................................................................................. autorise le personnel municipal de temps périscolaires à prendre toutes les
mesures (intervention médicale ou hospitalisation) rendues nécessaires par l'état de mon enfant.
b) J'autorise les prises de vue (photographie, film) de mon enfant dans le cadre des temps périscolaires et leur utilisation :
OUI
!
NON
Date et signatures :
CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION :
Reçu, le :
Date de prise d'effet :
*ATTENTION : pour valider l'inscription de votre enfant à l'Accueil Périscolaire,
cette fiche d'inscription doit être impérativement complétée par les attestations
de travail de chaque membre du foyer et la fiche sanitaire. Cette structure s'adresse
prioritairement aux enfants dont les adultes du foyer travaillent.
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