FICHE « ACTIVITES PERISCOLAIRES » - La Ferté-sous

2016-2017
FICHE
« ACTIVITES PERISCOLAIRES »
Date de réception de la fiche complète :
(Quand ou Cocher la réponse correspondante)
A retourner en Mairie, COMPLET, AVANT LE 13 MAI 2016 (places limitées).
Sans la copie des documents demandés, votre inscription sera rejetée
et votre enfant ne sera ni inscrit, ni accepté aux activités
périscolaires de la ville.
AVANT LE 13 MAI 2016 : LA FICHE » ACTIVITES PERISCOLAIRES » + LES COPIES SUIVANTES :
►1 copie d’un justificatif de domicile datant de moins de 3 mois.
SI ET SEULEMENT SI
: séparation des responsables légaux de l’enfant :
►1 copie intégrale du jugement nommant la personne ayant la garde de l’enfant ; à
défaut le formulaire « Attestation sur l’honneur de résidence de l’enfant ».
ENFANT
CONCERNE
AVANT LE 1 SEPTEMBRE 2016 :
ECOLE : ………….…….……………….…
PRENOM : ……………………………….
NIVEAU : …………………………….…….
Domicilié chez le Responsable Légal
►1 copie de l’attestation d’assurance scolaire et extra-scolaire année 2016-2017
SI ET SEULEMENT SI
NOM : …………………………………….
: vous souhaitez bénéficier d’un tarif « quotient », à défaut application du tarif maximum :
►1 copie intégrale de l’avis d’imposition 2015 sur les revenus 2014.
►1 copie attestation CAF de paiement ou de non-paiement de moins de 3 mois.
NE LE
SEXE :
1 ou
2
A
FEMININ
MASCULIN
A NE REMPLIR, EN PLUS, QUE SI : SEPARATION DES RESPONSABLES LEGAUX DE L’ENFANT
OU FAMILLE D’ACCUEIL
RESPONSABLES LEGAUX DE L’ENFANT :
Mariés
Pacsés
Vie maritale
Monoparentale
Séparés
Veuf ou veuve
RESPONSABLE LEGAL 1
RESPONSABLE LEGAL 2
N° CAF ……………………………………………
N° CAF :……………………………………………
LES « ADULTES » DU DOMICILE DE L’ENFANT :
Mariés
Pacsés
Vie maritale
PERE OU BEAU-PERE – MERE OU BELLE-MERE – ORGANISME
OU FAMILLE D’ACCUEIL (rayer les mentions inutiles)
Monoparentale
1
Séparés
Veuf ou veuve
PERE OU BEAU-PERE – MERE OU BELLE-MERE – ORGANISME
OU FAMILLE D’ACCUEIL (rayer les mentions inutiles)
NOM DE NAISSANCE :
NOM D’USAGE :
PRENOM :
ADRESSE :
TEL DOMICILE ET / OU
PORTABLE :
MAIL PERSONNEL :
PROFESSION +
NOM DE L’EMPLOYEUR
+ ADRESSE + TEL +
MAIL PROF :
PERSONNES AUTORISEES A PRENDRE EN CHARGE MON ENFANT :
NOM :
NOM :
TEL DOMICILE/PORTABLE :
Je n’autorise pas
AUTORISATION LIEE A L’IMAGE DE L’ENFANT :
Lien avec l’enfant :
La commune à prendre en photo mon enfant dans le cadre des activités scolaires et extra-scolaires. A les utiliser
dans les publications de tous les supports utilisés par la ville (journal, site internet, etc). Les légendes des photos
ne comporteront aucun renseignement susceptible d’identifier précisément l’enfant (ni nom de famille, ni
adresse).
TEL DOMICILE/PORTABLE :
PRENOM :
J’autorise
Lien avec l’enfant :
PRENOM :
ACTIVITES PERISCOLAIRES ORGANISEES PAR LA VILLE :
ATTENTION : A partir de septembre 2016, ces activités sont à régler en mairie, au Service Scolaire, aux dates et horaires communiquées sur les factures.
Les règlements intérieurs ainsi que les tarifs sont à votre disposition en mairie et sur le site internet (www.la-ferte-sous-jouarre.fr).
RESTAURATION SCOLAIRE
ETUDE SURVEILLEE : DU 19/09/2016 au 16/06/2017
J’inscris mon enfant, soit :
Je souhaite inscrire mon enfant à partir du 19/09/2016.
Tous les Lundis et / ou les Mardis et / ou les Jeudis et / ou les Vendredis
du 1/09/2016 au 7/07/2017 = toute l’année scolaire 2016-2017.
Ou sur réservation occasionnelle (ex : planning à fournir par écrit dans les délais, …).
Précisez si:
UNIQUEMENT POUR
LES ELEMENTAIRES
A la fin de l’étude, je confirme que mon enfant :
Rentrera seul à notre domicile ou avec une personne habilitée.
Ira à l’APPS assuré par l’Association SLPT.
Repas Sans porc
PAI (Protocole d’Accueil Individualisé : ex : allergies alimentaires, …)
ATTENTION : La place à l’étude surveillée est obtenue et utilisable, seulement après avoir eu une
confirmation par le service scolaire entre le 5 et le 13/09/2016. Sans nouvelle, vous êtes sur liste
d’attente.
ACTIVITES PERISCOLAIRES ORGANISEES PAR D’AUTRES STRUCTURES :
TRANSPORT SCOLAIRE géré par le Conseil Départemental 77
APPS : l’accueil du matin et du soir est géré par 2 associations, les contacter.
Ecoles maternelles :
* AMICALE LAÏQUE : [email protected]
CONTACTER le Conseil Départemental de Seine et Marne
Direction des Transports du Conseil Départemental de Seine et Marne
Hôtel du Département – CS 50377 – 77010 MELUN CEDEX
La Pièce aux Ecus et Dr Brau
59, rue Pierre Marx - 77260 La Ferté sous Jouarre
Tél : 01 60 22 21 03
Mail : [email protected]
Duburcq, Le Pâtis et Fauvet
Ecole maternelle : Le Petit Prince
Le transport n’est plus de la compétence de la commune à la rentrée 2016.
Site internet : www.seine-et-marne.fr
Tél : 01 64 14 78 98
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Ecoles élémentaires :
* ASLPT - [email protected]
17 bis, rue de Reuil - 77260 La Ferté sous Jouarre
Tél : 01 60 22 15 95
(*) A contacter pour le Centre de Loisirs des Mercredis et vacances scolaires.
Je soussigné(e),………………………………………………………………..…… Resp. légal 1 ou 2, de l’enfant : NOM :…………………….…..…. PRENOM :……………………………….
Certifie sur l’honneur : Exacts les renseignements sur la « Fiche Activités Périscolaires» ; Autorise la commune à utiliser ce document pour faire valoir ce que de droit ; M’engage à communiquer tout
changement de situation au Service Scolaire avec les justificatifs nécessaires ; Atteste être en possession des règlements intérieurs des Activités Périscolaires Municipales proposées et gérées par la ville de
La Ferté-sous-Jouarre et déclare y souscrire
Signature du et / ou des responsable légaux: Précédée de la mention « lu et approuvé »
Fait à ………………………………………………..……
Le
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