Demande de reportage photo

MEMORIAL NATIONAL
DU FORT
DE BREENDONK
Brandstraat 57
2830 Willebroek
DEMANDE DE REPORTAGE PHOTOGRAPHIQUE
Veuillez svp indiquer le domaine d’application :
❑ Usage personnel
❑ Internet
❑ CD-Rom
❑ Publication non-commerciale ❑ Publication commerciale
❑ Livre
❑ Article
❑ Catalogue
❑ Vidéo/film
❑ Couverture/poster
En cas de publication, veuillez svp compléter la rubrique suivante
Titre : ................................................................................................................
Auteur : .............................................................................................................
Périodique : .......................................................................................................
Editeur : ............................................................................................................
Date prévue de la publication : ..............................................................................
Mr / Mme ........................................................................................................
domicilié(e) à (adresse complète) .......................................................................
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Tél. ....................................................... Fax : ...............................................
E-mail : ...........................................................................................................
Prestation pour : ..............................................................................................
Tél. ....................................................... Fax : ...............................................
Fait à ………………………………………….., le ...................................................................
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