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ZA Verzekeringen | Assurances Jan Van Rijswijcklaan 162 | B-2020 Antwerpen www.za.be RESILIATION Police n° ………………………………………………………………….. Preneur d’assurance: ………………………………………………………………….. Assuré: ………………………………………………………………….. Je soussigné, preneur d'assurance de la police susmentionnée, demande la résiliation de celle-ci et déclare renoncer au paiement des primes y relatives. Il joint à la présente la police sous rubrique ainsi que ses avenants. Fait à ………………………………………………………………, le ……………………………… Signature du preneur d’assurance.