Débit Direct

Helsana Assurances SA
Helsana Assurances SA
Transactions financières FDZ
Case postale
8081 Zurich
Autorisation de débit avec droit de révocation
pour le compte postal de PostFinance (Debit Direct)
Marche à suivre
1 Remplissez intégralement le formulaire.
2 Si les coordonnées bancaires ne correspondent pas à votre nom en tant que preneur d'assurance, le
formulaire doit être également signé par le détenteur du compte.
3 Retournez-nous le formulaire dûment complété.
Remarque concernant
la période de transition
Vous continuerez à recevoir vos primes et/ou décomptes de prestations jusqu'à l'enregistrement
complet de cette autorisation.
Preneur d'assurance
Nom
Prénom
N° d'ass.
Adresse
Bénéficiaire
Helsana Assurances SA, Transactions financières FDZ, Case postale, 8081 Zurich
Autorisation de débit gratuite
avec droit de révocation
Par ma signature, j'autorise le bénéficiaire, sous réserve de révocation, à débiter les montants dus de mon
compte postal. Lorsque mon compte ne présente pas la solvabilité nécessaire, PostFinance n'est pas
obligée d'effectuer le débit. L'inscriptions au débit par Debit Direct ne me coûte rien. Je conserve le droit
de révoquer par écrit auprès du centre opérationnel compétent les débits effectués dans les 30 jours dès
l'envoi de l'extrait de compte.
Coordonnées bancaires
Nom, prénom (titulaire du compte)
Compte postal
-
-
IBAN
Champ d'application
de l'autorisation
Primes et participations aux coûts (standard en cas d'absence de sélection)
Primes
Participations aux coûts
Compte destiné au versement
Je souhaite que tous les paiements soient dorénavant effectués sur le compte
susmentionné.
Lieu, date
Signature du preneur d'assurance
Signature du détenteur du compte (si différente)