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L’enfant hyperactif Olivier Revol PRIAM 8 mars 2007 Hyperactivité: introduction • terminologies différentes • instabilité psychomotrice • hyperkinésie • minimal brain dysfunction • modèles théoriques différents • un problème de santé publique Historique • chorée mentale de l’enfant • De Moor (1901) • conception française: trouble affectif • Wallon (1925), Ajuriaguerra (1970) • conception anglo-saxonne: modèle lésionnel • Streker (1923): troubles post-encéphalitiques • Bradley (1936): effet des amphétamines un sujet de discorde ... • les excès nord-américains 5 millions d’enfants traités par ritaline® • les réticences françaises 8000 enfants traités par ritaline® • des positions idéologiques injustifiées • le respect de l’enfant ? Classifications • Classification Française des Troubles Mentaux de l’Enfant (1990): Instabilité psychomotrice • OMS (1993), CIM 10 : Hyperkinésie • Association de Psychiatrie Américaine (1994), DSMIV: Trouble Déficit d’Attention avec Hyperactivité (TDAH) Caractéristiques de l‘hyperactivité • un concept trans-nosographique Un concept trans-nosographique Troubles de l’humeur TDAH TED T. des apprentissages hyperactivité affections neuropédiatriques T.Anxieux TOC TC TOP Multiplex Developmental Disorder Caractéristiques de l‘hyperactivité • un concept trans-nosographique • une affection chronique: le TDAH – multidimensionnelle – évolutive – multifactorielle Un concept trans-nosographique Troubles de l’humeur TDAH TED T. des apprentissages hyperactivité affections neuropédiatriques T.Anxieux TOC TC TOP Multiplex Developmental Disorder Caractéristiques de l‘hyperactivité • un concept trans-nosographique • une affection chronique: le TDAH – multidimensionnelle – évolutive – multifactorielle DSM-IV: multidimensionnalité • TDAH : – Au moins 6 symptômes d’ Inattention et/ou au moins 6 symptômes d’ Hyperactivité et Impulsivité ¾ 3 formes (inattentive, hyperactive/impulsive, mixte) – Durée > 6 mois – Présence avant l’âge de 7 ans – Au moins 2 environnements différents (ex: école, travail, maison) – Mise en évidence d’une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel – Pas associés à une schizophrénie, à un trouble affectif, à un retard mental grave ou profond ou à un trouble envahissant du développement Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth edition, 1994 Caractéristiques de l‘hyperactivité • un concept trans-nosographique • une affection chronique: le TDAH – multidimensionnelle – évolutive – multifactorielle Instabilité: impact développemental Troubles du comportement Pre-scolaire Difficultés scolaires Baisse de l’estime de soi Conduites à risque primaire collège Difficultés scolaires Interactions sociales complexes lycée Echec professionnel Dépression Problèmes relationnels Toxicomanie Adulte Echec scolaire Dépression Toxicomanie Blessure / Accident Caractéristiques de l‘hyperactivité • un concept trans-nosographique • une affection chronique: le TDAH – multidimensionnelle – évolutive – multifactorielle Caractéristiques de l‘hyperactivité • un concept trans-nosographique • une affection chronique: le TDAH – multidimensionnelle – évolutive – multifactorielle Un concept trans-nosographique Troubles de l’humeur TDAH TED T. des apprentissages hyperactivité affections neuropédiatriques T.Anxieux TOC TC TOP Multiplex Developmental Disorder TDAH: description • forme typique: enfant d’âge scolaire qui présente des symptômes excessifs par rapport à son âge, son QI, constatés dans différentes situations (école, domicile, loisirs) • motifs de consultation: • agitation en maternelle • difficultés scolaires en primaire (CP) • troubles du comportement +++ – TDAH: signes cliniques • triade symptomatique • déficit d’attention • impulsivité • hyperactivité motrice • symptômes associés • fragilité des affects • intolérance aux frustrations • conséquences • rejet familial, social, scolaire • baisse de l’estime de soi Hyperactivité motrice • • • • • court et grimpe s’agite ne reste pas assis ne joue pas en silence prend des risques Déficit d’attention • • • • • difficultés à se concentrer facilement distrait paraît ne pas écouter perd ses objets de travail ne termine pas ce qu’il entreprend Impulsivité • n’attend pas son tour • se précipite pour répondre • interrompt souvent les conversations • passe d’une activité à l’autre • a du mal à organiser son travail • ne peut se conformer aux ordres TDAH et troubles d’apprentissage • échec en CP • fautes spécifiques – – – – – – hésitation, lenteur de décodage inattention et fautes d’usage autocorrection possible sauts de lignes dysgraphie progressive augmentation au cours de la tâche TDAH: Prévalence • 3 à 5% de la population générale d’enfants * • 5 à 10 % des enfants d’âge scolaire (critères DSM) • 3 à 4 garçons pour une fille * * • 20 % des enfants vus en consultation de psychiatrie de l’enfant * INSERM, Troubles mentaux, Dépistage et prévention chez l’enfant et l’adolescent, Expertise collective , 2002 Facteurs étiopathogéniques • 1 - facteurs génétiques (Thapar, 1999, Bouvard 2002) rôle des gènes impliqués dans le système dopaminergique (DAT 1) • 2 - facteurs neuro-anatomiques SPECT: diminution du débit sanguin des aires frontales (Lou, 1989) PET SCAN: diminution du métabolisme du glucose dans le cortex frontal (Zametkin, 1989) IRM: diminution du volume des régions préfrontales (Castellanos, 1996) IRM fonctionnelle: hypoactivité préfrontale (Hale, 2000) • 3 - facteurs neuropsychologiques • 4 –facteurs psychosociaux Devenir des enfants TDAH • 15%: rémission totale à l’adolescence (Biederman, 2000, Rubia, 2000) • 50%: persistance de l’inattention (BarkLey, 1990, Walker, 2000) • 35%: trouble des conduites sociales (Manuzza, 1998) TDAH chez l ’adulte (Edward Hallowel, John Ratey, 1996) • A- comportements plus fréquents que les adultes de même âge mental • B- au moins 12 critères • C- pas explicable par un autre problème médical ou psychiatrique • D- histoire personnelle d’hyperactivité TDAH chez l’adulte (Edward Hallowel, John Ratey, 1996) • • • • • 1- impression de ne pas «s’accomplir» 2- difficultés à s’organiser 3- difficultés à entreprendre une activité 4- difficultés à terminer une tâche 5- tendance à parler sans réfléchir, sans considérer la pertinence de ses remarques • 6- recherche constante de nouveautés TDAH chez l ’adulte • 7- tendance à s ’ennuyer • 8- difficultés à maintenir son intérêt dans le temps • 9- attention fluctuante (« n ’est plus là ») • 10- difficultés à suivre les règles • 11-mauvaise tolérance à la frustration • 12- impulsivité TDAH chez l ’adulte • 13- tendance à s’inquiéter inutilement, sentiment d’insécurité • 14- variations d’humeur quand déception • 15- agitation • 16- conduites addictives • 17- baisse de l’estime de soi • 18- auto-évaluation inadéquate • 19- antécédents familiaux d’hyperactivité TDAH: prises en charge • médicamenteuse • psychologique • pédagogique • éducative Traitement psychostimulant • efficacité découverte en 1937 (Bradley) • méthylphénidate (Ritaline®, Concerta ®) • effet paradoxal ? agit sur le cortex pré-frontal en stimulant la vigilance • pharmacocinétique – agoniste dopaminergique – Ritaline®: demi-vie brève (2 à 3 heures) – Concerta ®: demi-vie longue (12 heures) Ritaline® : données cliniques • efficacité • 75% répondeurs (versus 30% avec placebo) • effet direct sur le déficit d’attention et l’impulsivité • effet indirect sur les apprentissages et la fragilité émotionnelle • effets secondaires • • • • difficultés d’endormissement diminution de l’appétit tics retentissement sur la croissance Prescription • conditions légales • AMM: Ritaline, juillet 1995, Concerta, Ritaline LP, 2004 • première prescription hospitalière, réservée aux psychiatres, neurologues et pédiatres • renouvellement par tout médecin (1 an) • « stupéfiant »: ordonnances sécurisées • posologie • 0,5 mg/kg/j (10 à 20 mg/j) • les jours d’école • indications retentissement familial, scolaire et social important Autres prises en charge • psychothérapies • d’inspiration analytique • comportementales +++ • rééducations • orthophonie • psychomotricité • traitement institutionnel (internat…) • aide psychopédagogique Conseils ... • Particularités liées au déficit d’attention • exigences simples et claires • règlement affiché • éviter les distracteurs • tolérer les débordements mineurs • bouger en travaillant • bouger pendant les repas • anticiper les situations à risque • groupe • habillage Conseils ... • fractionner les demandes • compenser les déficits • « time-out » • « stop, think and go » • limiter les excitants • dissocier comportement et personnalité Conseils aux enseignants... • enfant près du bureau de l’enseignant • travail en petits groupes • éviter les doubles tâches • favoriser l’autocorrection • proposer de se lever (apporter les craies…) • apprendre la relecture fractionnée des dictées • préférer les épreuves à trous • ne pas pénaliser les oublis de matériel • solliciter l’attention visuelle instabilité: démarche diagnostique • • • • • anamnèse observation de l’enfant examen clinique recueil des informations (école, maison) évaluations neuropsychologiques • QI: profil SCAD, dyssynchronie? • attention, fonctions exécutives • tests de personnalité Hyperactivité: démarche diagnostique • symptômes présents • symptômes intermittents partout, depuis toujours d’apparition récente = = troubles constitutionnels troubles secondaires • troubles affectifs (TOC, dépression enfant) • affections neuropédiatriques • carences éducatives • TDAH pas de troubles de la personnalité • troubles liés à l’environnement • dysharmonie d’évolution (Multiplex Developmental Disorder) troubles sévères de la personnalité (échec scolaire, précocité...) instabilité: démarche diagnostique • • • • • anamnèse observation de l’enfant examen clinique recueil des informations (école, maison) évaluations neuropsychologiques • QI: profil SCAD, dyssynchronie? • attention, fonctions exécutives • tests de personnalité instabilité: démarche diagnostique • • • • • anamnèse observation de l’enfant examen clinique recueil des informations (école, maison) évaluations neuropsychologiques • QI: profil SCAD, dyssynchronie? • attention, fonctions exécutives • tests de personnalité instabilité: démarche diagnostique • • • • • anamnèse observation de l’enfant examen clinique recueil des informations (école, maison) évaluations neuropsychologiques • QI: profil SCAD, dyssynchronie? • attention, fonctions exécutives • tests de personnalité Echelles de comportement • Conners • Achenbach (Child Behaviour Check List) Echelle de Conners Q U ES TIO N N A IR E A B R EG E D E C O N N ER S P O U R LES P A R EN TS [2 ] N o m d e l’e n fa n t : ................................... D a te d e na issa n c e : ................................ Q ue st io n na ire c o mp lé té p a r : P ré no m : ..................................... la mè re le p è re le s d e u x le : ......................(d a te à la q ue lle le q ue st io n na ire e st re mp li) P la c e r u ne c ro ix d a ns la c o lo n n e q u i d é c r it le m ie u x c e t e n fa n t O b se rva t io n 1 . A g it é o u trè s a c t if 2 . N e rve u x, im p u ls if 3 . N e fin it p a s c e q u’ il c o m m e nc e , a tt e nt io n d e c o ur te d uré e 4 . To ujo u rs re m u a nt 5 . P e rt urb e le s a u tre s e n fa nts 6 . Ina tte n t if, fa c ile m e nt d ist ra it 7 . S e s d e ma nd e s d o iv e nt ê tre im m é d ia te me n t sa t is fa ite s : fa c ile m e nt fr ust ré 8 . P le u re so u ve n t e t fa c ile me n t 9 . C ha n ge me n ts d ’ h u m e ur ra p id e s e t m a rq ué s 1 0 . A c c è s d e c o lè re , c o m p o r te me n t e xp lo s if e t im p ré v is ib le p a s d u to ut 0 u n p e t it p e u 1 B e a uc o up 2 E norm é m e n t 3 Echelle d’Achenbach (Child Behaviour Check List) instabilité: démarche diagnostique • • • • • anamnèse observation de l’enfant examen clinique recueil des informations (école, maison) évaluations neuropsychologiques • QI • attention, fonctions exécutives • tests de personnalité instabilité: démarche diagnostique • • • • • anamnèse observation de l’enfant examen clinique recueil des informations (école, maison) évaluations neuropsychologiques • QI • attention, fonctions exécutives • tests de personnalité Tests neuro-psychologiques évaluation des fonctions exécutives et de l’attention • • • • • • Stroop Barrages de cloches Trail Making Test Tour de Londres Wisconsin… items spécifique du QI (WISC IV) • Symboles, Code, Arithmétique, Digit Span (SCAD) • Mémoire de Travail et Vitesse de Traitement Evaluations neuropsychologiques • Attention – sélective • stroop, barrage de cloches, symboles du WISC – partagée • Trail Making Test – soutenue • barrages, go-no go, code du WISC... • Fonctions exécutives • Tour de Londres, Wisconsin, labyrinthe du WISC… Stroop ROUGE VERT BLEU VERT ROUGE BLEU ROUGE BLEU VERT ROUGE BLEU ROUGE VERT BLEU Tests de personnalité • sous-utilisés • outils diagnostics indispensables • plusieurs types selon âge et contexte • Patte-Noire • Rorschach • Village de Muchielli La prise en charge de l’instabilité de l’enfant: forcémént pluri-disciplinaire Instabilité: conclusions - un symptôme, des syndromes une vulnérabilité, un environnement un enjeu diagnostique et thérapeutique une approche neuro-psychiatrique bienvenue - une polémique d’un autre siècle ...
