Autorisation parentale pour le prêt de documents et la consultation

Autorisation parentale pour le prêt de documents et la consultation Internet et multimédia
A faire remplir pour l’inscription des enfants de moins de seize ans
Je soussigné(e) Nom :
Prénom :
Adresse :
Téléphone :
E-mail :
en qualité de père, mère, tuteur
(rayer la mention inutile)
autorise l’enfant
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
à emprunter des documents imprimés et sonores autres que des documents
JEUNESSE:
OUI – NON
à consulter Internet :
OUI- NON
Je m’engage à respecter les dispositions du règlement intérieur de la médiathèque et de la
charte Internet et multimédia. J’ai pris note que les dispositions ci-dessus seront
considérées valables, y compris lors du renouvellement de l’abonnement, tant que je
n’aurai pas demandé leur modification et que mon enfant reste sous ma responsabilité lors
de ses séjours à la médiathèque.
Les Vans, le:
Signature :