INSCRIPTION A L`OPSIS MEDIATHEQUE DE ROCHE LA MOLIERE
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ADMINISTRATION N° ADHERENT TARIF INSCRIPTION A L’OPSIS MEDIATHEQUE DE ROCHE LA MOLIERE MINEURS (0 /18 ans) Responsable (1)(2): père mère autre (précisez)………………………………………. NOM ……………………………………………………………………………………………………………….. Prénom ……………………………………………………………………………………………………………. Adresse ……………………………………………………………………………………………………………. Code Postal ………………………………………………Ville : ……………………………………………… Tél ……………………………………… Email :…………………………………………………………………. Je soussigné …………………………………………………………………., autorise les mineurs placés sous mon autorité à l’Opsis Médiathèque et dont les noms suivent à : S’inscrire à l’Opsis Médiathèque Emprunter tous documents autorisés par l’Opsis Médiathèque Accéder aux ressources électroniques et aux sites internet oui non Je m’engage à respecter le règlement en vigueur et ses annexes dont j’ai pris connaissance, notamment à remplacer tout document perdu ou détérioré Date Signature NOM……………………………………………….…Prénom………………………………………………… …. Né le : .. /../…. Sexe (1): féminin masculin Classe……………….. Etablissement ………………………….. NOM……………………………………………….…Prénom………………………………………………… …. Né le : .. /../…. Sexe (1): féminin masculin Classe……………….. Etablissement ………………………….. NOM……………………………………………….…Prénom………………………………………………… …. Né le : .. /../…. Sexe (1): féminin masculin Classe……………….. Etablissement ………………………….. NOM……………………………………………….…Prénom………………………………………………… …. Né le : .. /../…. Sexe (1): féminin masculin Classe……………….. Etablissement ………………………….. (1) Barrer la mention inutile (2) La personne responsable pour la médiathèque, qui n’est pas forcément le père ou la mère ou le tuteur légal, est pour la médiathèque la personne référente quand au dossier d’usager de l’enfants : c’est elle qui sera contactée en cas de problème Merci de remplir ce formulaire lisiblement. L’inscription est obligatoire pour tout emprunt de document à domicile ainsi que pour acceder au ressources électroniques et à internet. Les éléments statistiques indispensables à l’évaluation des services sont traités de façon anonyme dans un fichier informatique déclaré à la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL, loi du 6 janvier 1978)