VILLE DE SAINT LUBIN DES JONCHERETS

VILLE DE SAINT LUBIN DES JONCHERETS
2016/2017
INSCRIPTION SCOLAIRE - FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Classe de l'élève pour l'année scolaire
Inscription pour aller en classe de :
 Petite Section
 CP
 Moyenne Section
 Grande Section
 CE1
 CE2
Nom de l'élève :
Prénoms :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Renseignements concernant
la famille
 CLIS
(
( ) Marié (e)
( ) concubin
( ) séparé (e)
( ) divorcé (e)
( ) pacsé(e)
Responsable légal
 CM1
 CM2
)
( ) Féminin
( ) Masculin
Conjoint
Nom, prénom :
(jeune fille pour la mère)
Date & lieu de naissance :
/
/
à
(
/
)
/
à
( )
Adresse de la famille :
tel domicile :
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tel portable :
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Mail :
tel à joindre en cas d'urgence
(préciser qui on obtient standard, poste direct…)
@
@
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N° Sécurité Sociale du parent ayant l'enfant sur sa carte :
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N° d'allocataire CAF
Profession :
Employeur :
Adresse de l’employeur :
----Téléphone professionnel :
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Nourrice éventuelle
Adresse & tel
Nom Prénom
(
(
(
(
(
(
Noms & prénoms des frères
et sœurs
(sexe, date & lieu de naissance, école))
Déjeunera à la cantine
Date de naissance
) Féminin
) Masculin
) Féminin
) Masculin
) Féminin
) Masculin
/
/
/
/
/
/
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Lieu de naissance
École
à
à
à
(
(
(
L□
( ) oui
( ) non
Occasionnel Régulièrement
Utilisera le car scolaire
( ) oui
( ) non
( ) Matin ( ) Soir
Arrêt :
Utilisera les services de
l’AEJ (périscolaires, TAP…)
( ) oui
( ) non
( ) Matin ( ) Soir
L□
M□
M□ M□
)
)
)
J□
J□
V□
V□
En fonction des effectifs et places disponibles (Rapprochement des fratries, équilibrage Filles/Garçons, adresse,….)
Je souhaiterai que mon enfant soit affecté :
Maternelle :
□ Clos du Village
□ Loup de la Garenne
□ Sans avis
Primaire :
□ Bourg
□ Parc
□ Sans avis
Médecin traitant
Problèmes de santé
Nom Prénom
Lien avec l'enfant
Téléphone
Personne habilitée à venir
chercher l'enfant (autre que parents)
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(nom, prénom, lien avec l'enfant, tel.)
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