bulletin d`adhesion / licence carte neige loisir 2016/2017

BULLETIN D’ADHESION / LICENCE CARTE NEIGE LOISIR 2016/2017
RENSEIGNEMENT COMITE / CLUB :
SKI CLUB ANNEMASSIEN
N° 09.084
……………………………………………………………………………………………………
er
1 adhérent
Date de naissance: ………/………/………
Nom : ………………………………
Profession: ……………………………………
Prénom : …………………………
Sexe :
2ème adhérent
Date de naissance: ………/………/………
Nom : ………………………………
Profession: ……………………………………
Prénom : …………………………
Sexe :
3ème adhérent
Date de naissance: ………/………/………
Nom : ………………………………
Profession: ……………………………………
Prénom : …………………………
Sexe :
4ème adhérent
Date de naissance: ………/………/………
Nom : ………………………………
Profession: ……………………………………
Prénom : …………………………
Sexe :
5ème adhérent
Date de naissance: ………/………/………
Nom : ………………………………
Profession: ……………………………………
Prénom : …………………………
Sexe :
52 €
62 €
59 €
69 €
200 €
(né en 1997 et avant)
30 €
(né en 1997 et avant)
Medium famille
Email (obligatoire) :………………………………………………………………………
Medium adulte
Téléphone :…………………………………………
Medium jeune
Pays :…………………………
Ville :…………………………………………………
Primo adulte
Code postal :…………………
(né en 1998 et après)
……………………………………………………………………………………………………
Primo jeune
Adresse :………………………………………………………………………………………
Cotisation
sans assurance ni cours
RENSEIGNEMENTS DES ADHERENTS :
(né en 1998 et après)
Nous vous rappelons que le ski pratiqué dans le cadre de notre Club est un ski de loisir sous la responsabilité de chacun.
De ce fait le Ski Club Annemassien décline toute responsabilité en cas d’accident.
Important : Le certificat médical d’absence de contre-indication de la pratique du sport est devenu obligatoire pour tous !
masculin / féminin
masculin / féminin
masculin / féminin
masculin / féminin
masculin / féminin
Carte neige
TOTAL CARTE NEIGE :
€
TOTAL COURS :
€
Carte U.S.C.A. (facultative pour les -16 ans) : 4,50 € / personne Qté :
TOTAL USCA :
€
Mode de paiement :
TOTAL :
€
Cours adulte :
Cours famille :
x 20€ =
50€
€ , Cours jeune :
Espèce / Chèque n°
Licence(s) délivrée(s) le ………… / ………… / …………
x 15€ =
€
à ……… h ……… mn à Annemasse
J’ai pris connaissance de l’étendue des garanties d’assurance/assistance proposées dans le dépliant Garanties Licence
Carte Neige 2016/2017 ci-joint et j’ai été informé que la cotisation simple est sans aucune garantie d’assurance.
J'autorise la publication, dans la plaquette et sur le site Internet, de photos prises dans le cadre du Club.
Signature de l’adhérent (ou du représentant légal) :