autorisation parentale pour un participant mineur

AUTORISATION PARENTALE
POUR UN PARTICIPANT MINEUR
AUX COURSES DE LA CHARNAYXTREM
Je soussigné(e),
Nom et prénom .............................................................................................................
agissant en qualité de Père, Mère *
Autorise mon fils, ma fille *
Nom et prénom..............................................................................................
Né(e) le (JJ/MM/AAAA) : ...........................................................
A participer le samedi 11 juin 2016 à une des épreuves en duo de LA CHARNAYXTREM.
J’atteste que mon fils, ma fille * sait nager 25m, est apte physiquement à participer à cette
course. et autorise à ce que lui soient prodigués les premiers soins en cas d’incident.
Date :
Signature :
* rayer la mention inutile