Tuberculose de Forme Pseudotumorale: Difficultés Diagnostique et
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Tuberculose de Forme Pseudotumorale: Difficultés Diagnostique et
Tuberculose de Forme Pseudotumorale: Difficultés Diagnostiques et de Prise en Charge à Propos d’un Cas Jury: Pr Patrick Mercié Pr Dadiel Adoue Pr Elisabeth Vidal Encadrement: Pr Philippe Morlat Pr Fabrice Bonnet Dr Marie-anne Vandenhende Présentée: Pisey Vann Université Bordeaux Ségalen Le 3 octobre 2011 Table de Matières 1. 2. Introduction Nosologie 1. Définition 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Epidémiologie La Contamination Manifestations Cliniques Examens Complémentaires Diagnostic Traitement (OMS) Evolution 3. Observation médicale 4. Discussion 5. Conclusion 2 Introduction • Incidence augmente ces dernières années surtout dans les pays en voie de développement • Facteurs compromettent la lutte: – VIH – Terrain – Moyens de diagnostic 3 Définition La tuberculose est une maladie transmissible par voie aérienne, le plus souvent due à une mycobactérie du complexe tuberculosis et rarement au Mycobactérium africanum ou mycobactérium bovis qui atteint le plus souvent les poumons mais qui peut aussi atteindre d’autres organes. 4 Epidémiologie • Un tier de population mondiale contracte de TB selon OMS • Taux en 2009: – 9,4 millions de nouveaux cas ou 137 cas pour 100 000 – Prévalence: 14 millions – 1,7 million de décès – 3,3% de nouveaux cas atteint de TB-MDR 5 Le Taux estimé d’incidence de tuberculose en 2009 selon OMS 6 Contamination • Voie respiratoire • Sources importantes et répétées • Primo-infection souvent asymptomatique • BK espace alvéolaire distaux phagocyté ganglion satelite possible dissémination foyer secondaire 7 Manifestations Cliniques • Signes et symptômes généraux – Asthénie, anorexie, amaigrissement – Fièvre et sueur nocture • Symptômes de TB pulmonaire – – – – Toux productive chronique Hemoptysie Dysnée Douleur thoracique 8 Manifestations Cliniques • Signes de TB pulmonaire – Dans la plupart des cas, négatif – Syndrome pleural – Syndrome de condensation • Signes et symptômes de TB extrapulmonaire – Peu spécifique – Adénopathies, organomégalies, leucocyturie, épanchement séreuse, etc – TB osseuse: mal de Pott, souvent plurifocales dans la localisation vertébrales, dans 50% associé à des signes radiologiques pulmonaires 9 Examens Complémentaires • Radiographie – Iinfiltrats, nodules, excavations – Milliaire, pleurésie, foyer de condensation – Lesions séquellaires: calcification, bronchectasie, caverne • TDM – Plus sensible mais non spécifique – Micronodules centro-lobulaires, nodules excavés, condensations parenchymateuses, les condensations excavées • IRM: en cas de tuberculose osseuse • Scintigraphie 10 Diagnostic • IDR – Réaction d’hypersensiblté retardée – Avantage: Cout moindre – Inconvénience: Réalisation, lecture, interprétation Diagnostic L’interprétation de l’IDR selon le contexte Chez l’adulte (> 15ans) Induration IDR Dans la Cadre dune enquête autour d’un cas Profession exposée [embauche et surveillance] IDR négative Tuberculose-infection ancienne ou récente peu probable < 5mm Pas de traitement Surveillance à 3 mois Surveillance en fonction du risque professionnel IDR positive Entre 5 et 9mm Pas de traitement Surveillance á 3 mois Surveillance en fonction du risque professionnel 12 IDR positive Entre 10 et 14 mm Tuberculose-infection probable Le contexte aide à définir l’ancienneté Si contexte en faveur d’une infection récente. Traitement Surveillance á 3 mois Surveillance en fonction du risque professionnel IDR positive > ou =15 mm En faveur d’une tuberculose-infection probablement récente Traitement 13 Diagnostic • Diagnostic bactériologique – – – – – – – – Expectorations Tubage gastrique Fibroscopie avec aspiration des sécrétions bronchiques Prélèvements des urines dans la TB rénale LCR dans la méningite tuberculeuse Ponction-aspiration en cas d’abcédation froide Exérèse en cas d’adénopathie Hémoculture 14 Diagnostic • Amplification génique – Détection d’une séquence nucléique spécifique – Rapide – Sensibilité: 97-95% pour les prélèvements positifs, 75-60% pour les prélèvements négatifs – Spécificité: passe rarement 97% – Résultat ne peut etre considéreé pour élaborer ou modifier une stratégie thérapeutique Diagnostic • Sérologie – Quantiféron: indication de HAS • • • • Enquête autour d’un cas Professions à risque Aide au diagnostic de forme extrapulmonaire Avant la mise en route de traitement anti-TNF alpha Diagnostic • Xpert MTB/RIF – Diagnostic moléculaire entièrement automatisé – Test rapide en moins de 2 heures – Diagnostic de TB et de la résistance à la rifampicine – reccommandé par OMS pour les patients suspectés d’atteint de TB-MDR ou les patients avec VIH Diagnostic • Anatomopathologie – Lésion histologique ( adénopathie, parenchyme pulmonaire …etc) avec granulomes épithéliogiganto-cellulaire avec nécrose caséeuse Traitement • Traitement standard ( OMS) Des médicaments antituberculeuses de 1ère ligne et leur dose Dose recommandée Médicaments Isoniazide Quotidien 3 fois par semaine Dose (mg/kg) Maximum (mg) Dose (mg/kg) Maximum par jour (mg) 5(4-6) 300 10(8-12) 900 19 Rifampicine 10(8-12) 600 10(8-12) 600 Pyrazinamide 25(20-30) - 35(30-40) - Ethambutol 15(15-20) - 35(25-35) - Streptomycine 15(12-18) 15(12-18) 1000 20 Traitement • Schéma1: nouveau cas de TB pulmonaire et extrapulmonaire sauf pour la TB du système nerveux central et de l’ostéoarticulation – 2RHEZ/4RH – 2RHEZ/6RE • Schéma2: alternativité de doses – 2(RHEZ)4(HR)3 – 2(HRZE)3/4(HR)3 • Schéma3: patients supçonnés de niveau élevé de résistance à isoniazide – 2HRZE/4HRE 21 Traitement • TB-MDR (1) – causée par des bactéries qui résistent au moins à l’isoniazide et à la rifampicine. – Selon l’étude de l’OMS fait dans 10 pays: • 32% chez les patients de traitement incorect ou rechute • 49% si le traitement échoué 22 MDR in Retreatment TB Cases from Drug Resistance Surveys and Surveillance in 10 Countries, 1997-2007 23 Traitement • TB-MDR (2) Les médicaments pour la TB-MDR Groupe Médicaments (abréviations) Groupe 1: 1ère ligne Pyrazinamide (Z) Ethambutol (E) Rifabutine (Rfb) Groupe 2: Médicaments injectables Kanamycine (Km) Amikacine (Am) Capreomycine (Cm) Streptomycine (S) 24 Groupe 3: Fluoroquinolones Groupe 4: 2ème ligne par voie orale Groupe 5 Levofloxacine (Lfx) Moxifloxacine (Mfx) Ofloxacine (Ofx) Para-aminosalicylic acid (PAS) Cycloserine (Cs) Terizidone (Trd) Ethionamide (Eto) Prothionamide (Pto) Clofazimine (Cfz) Linezolid (Lzd) Amoxicillin/clavulanate (Amx/Clv) Thloacetazone (Thz) Imipenem/cilastatin (Ipm/Cin) High-dose isoniazide (high-dose H) Clarithromycine (Clr) 25 Traitement • TB-MDR (3) quelques points forts concernant les patients antérieurement traités recommandés par OMS – Tous les patients antibiogramme au moins au Rifampicine et Isoniazide – Si l’antibiogramme non disponible traitement empirique – Si les donnés de pays montrent le niveau faible ou moyen de MDR 2HEZES/1HRZE/5HRE 26 Traitement • TB-MDR (4) – 4 anti-TB doivent etre inclus dans la phase initiale dont une pyrazinamide, une fluoroquinolone, un agent par voie parentérale, ethionamide, cyclocérine ou PAS – Ethambutol et les médicaments de groupe 5 peuvent etre utilisés mais ne sont pas inclus dans le traitement standard – Phase initiale au moins 8 mois, durée totale au moins 20 mois 27 Traitement • TB-MDR (5) Traitement standard pour les patients antérieurement traités Antibiogramme Disponible pour les patients antérieurement traités Test moléculaire rapide Probabilité de MDR Elevée Intermédiaire ou basse Résultat de l’antibiogramme disponible en 1-2 jours pour confirmer ou exclure la MDR pour guider le choix du schéma 28 En attente de l’antibiogramme Méthode classiques Traitement MDR empirique 2HRZES/HRZE/5HRE Modifié selon l’antibiogramme Traitement MDR empirique Non disponible 2HRES/HRZE/5HRE Pour la durée totale Modifié selon l’antibiogramme Traitement • Autres traitements phamacologiques – Corticothérapie: discutée en cas de péricardite, méningite, milliaire, tuberculome cérébrale, obstruction bronchique chez l’enfant – Vitamine B6: prévention de neuropathie périphérique causée par l’isoniazide, et les patient à risque – Complément alimentaire: en cas de dénutrition 30 Evolution • Forme anatomo-clinique: forme limitée ou étendue • Hôtes: cachexie, age avancé, éthylisme • Rechute: soit en raison de remaniement cicatriciel soit en raison d’une résistance acquise aux médicaments • Résistance aux médicaments: peut être acquise ou primaire 31 Observation Médicale • M. K.J, 30 ans, Bangladesh, en France depuis 2 ans • Motif: pneumopathie du lobe supérieur droit résistante aux antibiotiques • Histoire: toux productive chronique, perte de poids de 10kg depuis 1 mois été sous Amoxicilline puis Ciflox et Erythromycine • ATCD: notion de contage en 2008, BCG inconnu, non tabagique 32 Oberservation Médicale • Examen clinique – Douleur cervicale irradiée au MS G de type de décharge électrique – Hépatomégalie – Autres examens: RAS • Biologie – Hb: 11,9g/dl, VGM: 56fl, CRP: 20,9 mg/L – La sérologie de VIH, de VHB et de VHC ( - ) • IDR à 13mm • Bactériologie: ECBU et BK direct ( - ) 33 Observation Médicale • La radiographie pulmonaire 34 Observation Médicale • La TDM thoracique 35 Observation médicale • IRM du rachis Observation Médicale • Scintigraphie osseuse: lésion lytique de l’appphyse transvers de T1 • LBA: lésion granulomateuse épithélioide sans nécrose caséeuse • Biopsie sous TDM guidée: même lésion • Culture de BK: positive 37 Observation Médicale • Traitement – Rifater 4cp, Myambutol 400mg 2,5cp pendant 3 mois et suivi par Rifadine 600mg et Isoniazide 300mg pendant 9 mois • Evolution – diminution de toux et reprise de poids après un mois de traitement 38 Discussion • Age: active • Origine de Bangladesh • Manifestations cliniques – toux et amaigrissement – signe neurologique 39 Discussion • IDR: – Difficultés: réalistion, lecture, intéprétation • Forme pseudotumorale rapportée – Rapport d’un cas de forme pseudotumorale hépatique à l’hopital de Croix-Rouge en 2006 – CHU Sahkoul de Tunisie, 1998-2002: un cas d’un enfant de 2 ans de TB abdominal avec hypervascularisation à l’échographie, une femme de 43 ans présentante d’une masse pancréatque concluant sur laparotomie avec l’examen histopathologie • signes radiologiques de TB osseuse – Plupart des cas lésion lytique non spécifique 40 Discussion • Moyens ou gestes – Limités • Xpert MTB/RIF test – Avantage: rapide, daignostic de TB et aussi la résistance à la rifampicine – Inconvénience: placer les patients aux traitements MDR et échapper de l’isoniazide • utilisation des antibiotiques – Etude au Kenya et Ethiopie: les médecins ne sont pas assez formés au diagnostic et à la prise en charge de TB 41 Conclusion • Le diagnostic de tuberculose est toujours basé sur la recherche positif de BK. Depuis des années, les moyens de diagnostic ne sont pas très développés. Des formes difficiles à diagnostiquer posent le problème de lutte contre la tuberculose, comme dans notre cas qui est une forme trompeuse de cancer métastatique. Donc le contexte clinique, la notion de contage, et la notion des patients qui résident dans une région endémique pour la tuberculose sont aussi des critères importants à orienter le diagnostic et éventuellement la décision thérapeutique. 42 Merci de votre attention!