Tuberculose de Forme Pseudotumorale: Difficultés Diagnostique et

Tuberculose de Forme Pseudotumorale:
Difficultés Diagnostiques et de Prise en
Charge à Propos d’un Cas
Jury:
Pr Patrick Mercié
Pr Dadiel Adoue
Pr Elisabeth Vidal
Encadrement:
Pr Philippe Morlat
Pr Fabrice Bonnet
Dr Marie-anne Vandenhende
Présentée:
Pisey Vann
Université Bordeaux Ségalen
Le 3 octobre 2011
Table de Matières
1.
2.
Introduction
Nosologie
1.
Définition
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Epidémiologie
La Contamination
Manifestations Cliniques
Examens Complémentaires
Diagnostic
Traitement (OMS)
Evolution
3. Observation médicale
4. Discussion
5.
Conclusion
2
Introduction
• Incidence augmente ces dernières années
surtout dans les pays en voie de
développement
• Facteurs compromettent la lutte:
– VIH
– Terrain
– Moyens de diagnostic
3
Définition
La tuberculose est une maladie transmissible
par voie aérienne, le plus souvent due à une
mycobactérie du complexe tuberculosis et
rarement au Mycobactérium africanum ou
mycobactérium bovis qui atteint le plus
souvent les poumons mais qui peut aussi
atteindre d’autres organes.
4
Epidémiologie
• Un tier de population mondiale contracte de
TB selon OMS
• Taux en 2009:
– 9,4 millions de nouveaux cas ou 137 cas pour 100
000
– Prévalence: 14 millions
– 1,7 million de décès
– 3,3% de nouveaux cas atteint de TB-MDR
5
Le Taux estimé d’incidence de tuberculose en 2009 selon OMS
6
Contamination
• Voie respiratoire
• Sources importantes et répétées
• Primo-infection souvent asymptomatique
• BK  espace alvéolaire distaux  phagocyté
 ganglion satelite  possible dissémination 
foyer secondaire
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Manifestations Cliniques
• Signes et symptômes généraux
– Asthénie, anorexie, amaigrissement
– Fièvre et sueur nocture
• Symptômes de TB pulmonaire
–
–
–
–
Toux productive chronique
Hemoptysie
Dysnée
Douleur thoracique
8
Manifestations Cliniques
• Signes de TB pulmonaire
– Dans la plupart des cas, négatif
– Syndrome pleural
– Syndrome de condensation
• Signes et symptômes de TB extrapulmonaire
– Peu spécifique
– Adénopathies, organomégalies, leucocyturie, épanchement
séreuse, etc
– TB osseuse: mal de Pott, souvent plurifocales dans la
localisation vertébrales, dans 50% associé à des signes
radiologiques pulmonaires
9
Examens Complémentaires
• Radiographie
– Iinfiltrats, nodules, excavations
– Milliaire, pleurésie, foyer de condensation
– Lesions séquellaires: calcification, bronchectasie, caverne
• TDM
– Plus sensible mais non spécifique
– Micronodules centro-lobulaires, nodules excavés,
condensations parenchymateuses, les condensations
excavées
• IRM: en cas de tuberculose osseuse
• Scintigraphie
10
Diagnostic
• IDR
– Réaction d’hypersensiblté retardée
– Avantage: Cout moindre
– Inconvénience: Réalisation, lecture, interprétation
Diagnostic
L’interprétation de l’IDR selon le contexte Chez l’adulte (> 15ans)
Induration IDR
Dans la Cadre dune
enquête
autour d’un cas
Profession exposée
[embauche et surveillance]
IDR négative
Tuberculose-infection ancienne ou récente peu probable
< 5mm
Pas de traitement
Surveillance à 3 mois
Surveillance en fonction du
risque professionnel
IDR positive
Entre 5 et 9mm
Pas de traitement
Surveillance á 3 mois
Surveillance en fonction du
risque professionnel
12
IDR positive
Entre 10 et 14
mm
Tuberculose-infection probable
Le contexte aide à définir l’ancienneté
Si contexte en faveur d’une infection récente.
Traitement
Surveillance á 3 mois
Surveillance en fonction du
risque professionnel
IDR positive
> ou =15 mm
En faveur d’une tuberculose-infection probablement
récente
Traitement
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Diagnostic
• Diagnostic bactériologique
–
–
–
–
–
–
–
–
Expectorations
Tubage gastrique
Fibroscopie avec aspiration des sécrétions bronchiques
Prélèvements des urines dans la TB rénale
LCR dans la méningite tuberculeuse
Ponction-aspiration en cas d’abcédation froide
Exérèse en cas d’adénopathie
Hémoculture
14
Diagnostic
• Amplification génique
– Détection d’une séquence nucléique spécifique
– Rapide
– Sensibilité: 97-95% pour les prélèvements positifs,
75-60% pour les prélèvements négatifs
– Spécificité: passe rarement 97%
– Résultat ne peut etre considéreé pour élaborer ou
modifier une stratégie thérapeutique
Diagnostic
• Sérologie
– Quantiféron: indication de HAS
•
•
•
•
Enquête autour d’un cas
Professions à risque
Aide au diagnostic de forme extrapulmonaire
Avant la mise en route de traitement anti-TNF alpha
Diagnostic
• Xpert MTB/RIF
– Diagnostic moléculaire entièrement automatisé
– Test rapide en moins de 2 heures
– Diagnostic de TB et de la résistance à la
rifampicine
– reccommandé par OMS pour les patients suspectés
d’atteint de TB-MDR ou les patients avec VIH
Diagnostic
• Anatomopathologie
– Lésion histologique ( adénopathie, parenchyme
pulmonaire …etc) avec granulomes épithéliogiganto-cellulaire avec nécrose caséeuse
Traitement
• Traitement standard ( OMS)
Des médicaments antituberculeuses de 1ère ligne et leur dose
Dose recommandée
Médicaments
Isoniazide
Quotidien
3 fois par semaine
Dose
(mg/kg)
Maximum
(mg)
Dose
(mg/kg)
Maximum
par jour
(mg)
5(4-6)
300
10(8-12)
900
19
Rifampicine
10(8-12)
600
10(8-12)
600
Pyrazinamide
25(20-30)
-
35(30-40)
-
Ethambutol
15(15-20)
-
35(25-35)
-
Streptomycine
15(12-18)
15(12-18)
1000
20
Traitement
• Schéma1: nouveau cas de TB pulmonaire et
extrapulmonaire sauf pour la TB du système nerveux
central et de l’ostéoarticulation
– 2RHEZ/4RH
– 2RHEZ/6RE
• Schéma2: alternativité de doses
– 2(RHEZ)4(HR)3
– 2(HRZE)3/4(HR)3
• Schéma3: patients supçonnés de niveau élevé de
résistance à isoniazide
– 2HRZE/4HRE
21
Traitement
• TB-MDR (1)
– causée par des bactéries qui résistent au moins à
l’isoniazide et à la rifampicine.
– Selon l’étude de l’OMS fait dans 10 pays:
• 32% chez les patients de traitement incorect ou rechute
• 49% si le traitement échoué
22
MDR in Retreatment TB Cases from Drug Resistance
Surveys and Surveillance in 10 Countries, 1997-2007
23
Traitement
• TB-MDR (2)
Les médicaments pour la TB-MDR
Groupe
Médicaments (abréviations)
Groupe 1:
1ère ligne
Pyrazinamide (Z)
Ethambutol (E)
Rifabutine (Rfb)
Groupe 2:
Médicaments injectables
Kanamycine (Km)
Amikacine (Am)
Capreomycine (Cm)
Streptomycine (S)
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Groupe 3:
Fluoroquinolones
Groupe 4:
2ème ligne par voie orale
Groupe 5
Levofloxacine (Lfx)
Moxifloxacine (Mfx)
Ofloxacine (Ofx)
Para-aminosalicylic acid (PAS)
Cycloserine (Cs)
Terizidone (Trd)
Ethionamide (Eto)
Prothionamide (Pto)
Clofazimine (Cfz)
Linezolid (Lzd)
Amoxicillin/clavulanate (Amx/Clv)
Thloacetazone (Thz)
Imipenem/cilastatin (Ipm/Cin)
High-dose isoniazide (high-dose H)
Clarithromycine (Clr)
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Traitement
• TB-MDR (3) quelques points forts concernant
les patients antérieurement traités
recommandés par OMS
– Tous les patients  antibiogramme au moins au
Rifampicine et Isoniazide
– Si l’antibiogramme non disponible  traitement
empirique
– Si les donnés de pays montrent le niveau faible ou
moyen de MDR  2HEZES/1HRZE/5HRE
26
Traitement
• TB-MDR (4)
– 4 anti-TB doivent etre inclus dans la phase initiale
dont une pyrazinamide, une fluoroquinolone, un
agent par voie parentérale, ethionamide,
cyclocérine ou PAS
– Ethambutol et les médicaments de groupe 5
peuvent etre utilisés mais ne sont pas inclus dans le
traitement standard
– Phase initiale au moins 8 mois, durée totale au
moins 20 mois
27
Traitement
• TB-MDR (5)
Traitement standard pour les patients antérieurement traités
Antibiogramme
Disponible pour
les patients
antérieurement
traités
Test moléculaire
rapide
Probabilité de MDR
Elevée
Intermédiaire ou basse
Résultat de l’antibiogramme disponible en 1-2
jours pour confirmer ou exclure la MDR pour
guider le choix du schéma
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En attente de l’antibiogramme
Méthode
classiques
Traitement MDR
empirique
2HRZES/HRZE/5HRE
Modifié selon l’antibiogramme
Traitement MDR
empirique
Non
disponible
2HRES/HRZE/5HRE
Pour la durée totale
Modifié selon l’antibiogramme
Traitement
• Autres traitements phamacologiques
– Corticothérapie: discutée en cas de péricardite,
méningite, milliaire, tuberculome cérébrale,
obstruction bronchique chez l’enfant
– Vitamine B6: prévention de neuropathie
périphérique causée par l’isoniazide, et les patient
à risque
– Complément alimentaire: en cas de dénutrition
30
Evolution
• Forme anatomo-clinique: forme limitée ou
étendue
• Hôtes: cachexie, age avancé, éthylisme
• Rechute: soit en raison de remaniement
cicatriciel soit en raison d’une résistance
acquise aux médicaments
• Résistance aux médicaments: peut être acquise
ou primaire
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Observation Médicale
• M. K.J, 30 ans, Bangladesh, en France depuis
2 ans
• Motif: pneumopathie du lobe supérieur droit
résistante aux antibiotiques
• Histoire: toux productive chronique, perte de
poids de 10kg depuis 1 mois  été sous
Amoxicilline puis Ciflox et Erythromycine
• ATCD: notion de contage en 2008, BCG
inconnu, non tabagique
32
Oberservation Médicale
• Examen clinique
– Douleur cervicale irradiée au MS G de type de décharge
électrique
– Hépatomégalie
– Autres examens: RAS
• Biologie
– Hb: 11,9g/dl, VGM: 56fl, CRP: 20,9 mg/L
– La sérologie de VIH, de VHB et de VHC ( - )
• IDR à 13mm
• Bactériologie: ECBU et BK direct ( - )
33
Observation Médicale
• La radiographie pulmonaire
34
Observation Médicale
• La TDM thoracique
35
Observation médicale
• IRM du rachis
Observation Médicale
• Scintigraphie osseuse: lésion lytique de
l’appphyse transvers de T1
• LBA: lésion granulomateuse épithélioide sans
nécrose caséeuse
• Biopsie sous TDM guidée: même lésion
• Culture de BK: positive
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Observation Médicale
• Traitement
– Rifater 4cp, Myambutol 400mg 2,5cp pendant 3
mois et suivi par Rifadine 600mg et Isoniazide
300mg pendant 9 mois
• Evolution
– diminution de toux et reprise de poids après un
mois de traitement
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Discussion
• Age: active
• Origine de Bangladesh
• Manifestations cliniques
– toux et amaigrissement
– signe neurologique
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Discussion
• IDR:
– Difficultés: réalistion, lecture, intéprétation
• Forme pseudotumorale rapportée
– Rapport d’un cas de forme pseudotumorale hépatique à
l’hopital de Croix-Rouge en 2006
– CHU Sahkoul de Tunisie, 1998-2002: un cas d’un
enfant de 2 ans de TB abdominal avec
hypervascularisation à l’échographie, une femme de 43
ans présentante d’une masse pancréatque  concluant
sur laparotomie avec l’examen histopathologie
• signes radiologiques de TB osseuse
– Plupart des cas  lésion lytique non spécifique
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Discussion
• Moyens ou gestes
– Limités
• Xpert MTB/RIF test
– Avantage: rapide, daignostic de TB et aussi la
résistance à la rifampicine
– Inconvénience: placer les patients aux traitements
MDR et échapper de l’isoniazide
• utilisation des antibiotiques
– Etude au Kenya et Ethiopie: les médecins ne sont
pas assez formés au diagnostic et à la prise en
charge de TB
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Conclusion
• Le diagnostic de tuberculose est toujours basé sur la
recherche positif de BK. Depuis des années, les
moyens de diagnostic ne sont pas très développés.
Des formes difficiles à diagnostiquer posent le
problème de lutte contre la tuberculose, comme dans
notre cas qui est une forme trompeuse de cancer
métastatique. Donc le contexte clinique, la notion de
contage, et la notion des patients qui résident dans
une région endémique pour la tuberculose sont aussi
des critères importants à orienter le diagnostic et
éventuellement la décision thérapeutique.
42
Merci de votre attention!