• Homme de 56 ans, vit en Algérie • Pas de terrain particulier • TB

• Homme de 56 ans, vit en Algérie
• Pas de terrain particulier
• TB pulmonaire en 2001 traitée par
isoniazide+rifampicine+éthambutol 3 mois puis
isoniazide+éthambutol
• Arrive en France en Juin 2002
• Hospitalisation en urgence
–
–
–
–
Amaigrissement 15 kg
Toux, hémoptysies
Excavation des deux lobes supérieurs
Tubages gastriques : BAAR +
• Que proposez-vous?
• Homme de 56 ans, vit en Algérie
• Pas de terrain particulier
• TB pulmonaire en 2001 traitée par
isoniazide+rifampicine+éthambutol 3 mois puis
isoniazide+éthambutol
• Arrive en France en Juin 2002
• Hospitalisation en urgence
–
–
–
–
Amaigrissement 15 kg
Toux, hémoptysies
Excavation des deux lobes supérieurs
Tubages gastriques : BAAR +
• Début d’un traitement par rifater®
Tests de sensibilité
Antibiogramme M. tuberculosis
Isoniazide
Rifampicine
Ethambutol
Pyrazinamide
Streptomycine
Que proposez-vous?
R
R
S
R
R
Traitement
Antibiogramme
de 1ère ligne
07/2002
Amikacine
Ofloxacine
Ethambutol
Ethionamide
Bon choix?
Tests de sensibilité au CNR
•rpoB : H526Y
•pncA : T100P
•gyrA sauvage
Comment adapter le traitement?
Isoniazide
R
Rifampicine
R
Ethambutol
R (1%)
Pyrazinamide
R
Streptomycine
R
Amikacine
S
Kanamycine
R
Capréomycine
S
Ofloxacine
S
Éthionamide
R
Thiacetazone
R
P.A.S.
S
Cycloserine
R
Traitement
Antibiogramme
de 1ère ligne
07/2002
Antibiogramme
de 2nde ligne
09/2002
01/2003
Amikacine
Ofloxacine
Moxifloxacine
Ethambutol
Ethionamide
P.A.S.
Amélioration clinique
LBA : culture négative
03/2004
Traitement
Antibiogramme
de 1ère ligne
07/2002
Antibiogramme
de 2nde ligne
09/2002
01/2003
03/2004
Amikacine
Ofloxacine
Moxifloxacine
Ethambutol
Ethionamide
P.A.S.
Amélioration clinique
LBA : culture négative
RECHUTE
Traitement
Antibiogramme
de 1ère ligne
07/2002
Antibiogramme
de 2nde ligne
09/2002
01/2003
03/2004
Amikacine
Ofloxacine
Ethambutol
Moxifloxacine
Hypothèses?
Ethionamide
P.A.S.
Amélioration clinique
LBA : culture négative
RECHUTE
Tests de sensibilité : 2004
•rpoB : H526Y
•pncA : T100P
•gyrA : sauvage
•Contrôle gyrA…sauvage
•Séquençage gyrB
mutation N464D
Isoniazide
R (10)
Rifampicine
R
Ethambutol
R (1%)
Pyrazinamide
R
Streptomycine
R
Amikacine
S
Kanamycine
R
Capréomycine
S
Ofloxacine
R
Éthionamide
R
Thiacetazone
R
P.A.S.
S
Cycloserine
R
Tests de sensibilité : 2004
•rpoB : H526Y
•pncA : T100P
•gyrA : sauvage
•Contrôle gyrA…sauvage
•Séquençage gyrB
mutation N464D
Que faire ?
Isoniazide
R (10)
Rifampicine
R
Ethambutol
R (1%)
Pyrazinamide
R
Streptomycine
R
Amikacine
S
Kanamycine
R
Capréomycine
S
Ofloxacine
R
Éthionamide
R
Thiacetazone
R
P.A.S.
S
Cycloserine
R
Traitement
• Traitement
– Reprise AMK + PAS + MXF
– Puis ajout éthionamide, clarithromycine,
thiacetazone…
– Persistance de positivité des prélèvements
respiratoires
• 13/01/05 : Trouble du rythme, décès
Les 3 erreurs de ces observations
• Inobservance du patient
• Erreurs de régime thérapeutique probabiliste
• Erreurs de laboratoire
Anti-TNF
•
Homme 34 ans
– Psychotique
– Spondylarthrite ankylosante, pris en charge à la Pitié-Salpêtrière :
•
•
•
•
IDR 10 mm : RIFINAH®) 3 mois en 2008
adalimumab (HUMIRA®) de 2008 à 2011 puis à nouveau à partir de Août 2012
Juin 2014 : fièvre, toux, asthénie, etc
TB disséminée : poumon, foie, rate, testicules
• Hypothèses?
Anti-TNF
•
Homme 34 ans
– Psychotique
– Spondylarthrite ankylosante, pris en charge à la Pitié-Salpêtrière :
•
•
•
•
IDR 10 mm : RIFINAH®) 3 mois en 2008
adalimumab (HUMIRA®) de 2008 à 2011 puis à nouveau à partir de Août 2012
Juin 2014 : fièvre, toux, asthénie, etc
TB disséminée : poumon, foie, rate, testicules
• katG : S315T
• rpoB : S531L
• rrs : A1401G
• gyrA : D94G
• Antibiogramme : souche XDR encore sensible pyrazinamide, linezolide, PAS et cycloserine
• Génotypage MIRU-VNTR : 1 seule souche identique sur toutes les souches reçues en France depuis
2006
• Homme 38 ans,
Toxicomane, HIV+, HCV+
Géorgien arrivé en France en novembre 2013 après 2 ans de traitement TB
• Pris
en charge à la Pitié-Salpêtrière !
• Ne respecte pas l’isolement respiratoire
Anti-TNF
•
Homme 34 ans
– Psychotique
– Spondylarthrite ankylosante, pris en charge à la Pitié-Salpêtrière :
•
•
•
•
IDR 10 mm : RIFINAH®) 3 mois en 2008
adalimumab (HUMIRA®) de 2008 à 2011 puis à nouveau à partir de Août 2012
Juin 2014 : fièvre, toux, asthénie, etc
TB disséminée : poumon, foie, rate, testicules
• katG : S315T
• rpoB : S531L
• rrs : A1401G
• gyrA : D94G
• Antibiogramme : souche XDR encore sensible pyrazinamide, linezolide, PAS et cycloserine
• Génotypage MIRU-VNTR : 1 seule souche identique sur toutes les souches reçues en France depuis
2006
• Homme 38 ans,
Toxicomane, HIV+, HCV+
Géorgien arrivé en France en novembre 2013 après 2 ans de traitement TB
• Pris
en charge à la Pitié-Salpêtrière !
• Ne respecte pas l’isolement respiratoire
Comment a-t-il pu
s’infecter?
Enquête dans l’hôpital
Pas d’hospitalisation concomitante
Enquête en dehors de l’hôpital
Rue où habite
le patient
Le cas secondaire habite juste derrière l’hôpital !
Encore un immunodéprimé
• Homme 30 ans, né en Tunisie
• Maladie de Wegener, profonde
médicamenteuse
• Tuberculose pulmonaire
• Quadrithérapie
immunosuppression
Encore un immunodéprimé
• A 2 mois
– Amélioration clinique
– Hémoculture initiale positive à M. tuberculosis
– Souche résistante isoniazide et éthambutol
– Que faire?
Encore un immunodéprimé
• Maintien Rifampicine+Pyrazinamide
• 2 mois plus tard, rechute sur un abcès fessier
•Souche multirésistante !
⇒ Incapacité du pyrazinamide à prévenir la sélection de mutants résistants à la rifampicine