Mortalité globale et par cause spécifique chez les patients atteints

INT J TUBERC LUNG DIS 17(7):961–968
© 2013 The Union
Mortalité globale et par cause spécifique chez les patients
atteints de tuberculose et de tuberculose multirésistante
K. Blöndal,*† K. Rahu,‡ A. Altraja,* P. Viiklepp,§ M. Rahu‡
* Department of Pulmonary medicine, University of Tartu, Tartu, Estonie ; † Department of Communicable Disease
Prevention and Control, Reykjavik Health Care Services, Reykjavik, Islande ; ‡ Department of Epidemiology and
Biostatistics, and § Estonian Tuberculosis Registry, National Institute for Health Development, Tallinn, Estonie
RÉSUMÉ
O B J E C T I F : Evaluer en Estonie les mortalités globale et spécifique aux étiologies chez les patients atteints de tuberculose
(TB) et de TB à germes multirésistants (TB-MDR).
S C H É M A : On a suivi rétrospectivement 2.449 patients où le diagnostic d’une TB respiratoire active avait été porté
entre le 1er janvier 2002 et le 31 décembre 2009 jusqu’au 31 décembre 2011. On a calculé les ratios standardisés de
mortalité (SMR) et les ratios de taux de mortalité (RR) pour estimer le risque de décès.
R É S U LTAT S : Le SMR pour mortalité toutes causes parmi les patients où la TB a été diagnostiquée a été de 5,30
(IC95% 4,85–5,75) chez les hommes et de 10,00 (IC95% 8,25–11,74) chez les femmes. Le risque relatif de décès par
TB a été plus élevé chez les patients atteints d’une TB-MDR—risque relatif ajusté de 2,98 (IC95% 2,00– 4,44) chez
les hommes et de 3,26 (IC95% 1,42–7,50) chez les femmes—que parmi les patients non atteints de TB-MDR. Parmi
la cohorte des patients traités avec succès, le SMR pour la mortalité toutes causes a été de 3,46 IC95% (3,085–3,84)
chez les hommes et de 6,24 (IC95% 4,86–7,88) chez les femmes. Une éducation moins poussée et une ethnicité étrangère ont contribué à l’accroissement de risque de mortalité. Dans les cas traités avec succès, le risque de décès n’est
pas plus élevé dans les cas de TB-MDR par comparaison avec les cas non-MDR.
C O N C L U S I O N S : La mortalité chez les patients traités avec succès pour TB ou pour TB-MDR reste plus élevée que
celle de la population générale et est influencée par une ethnicité d’origine étrangère et par une éducation moins poussée, mais, ce qui est très important, n’est pas influencée par le fait d’avoir été atteint d’une TB-MDR.
M O T S - C L É : TB ; TB-MDR ; mortalité ; ratio standardisé de mortalité ; Estonie
LA MORTALITÉ LIÉE À LA TUBERCULOSE (TB)
constitue une variable importante dans le suivi de la
performance des programmes de lutte contre la TB.
La définition utilisée pour le décès dans les programmes TB ne prend pas en considération les décès qui
surviennent chez les patients TB après échec du traitement, abandon du traitement ou transfert vers l’extérieur et pour cette raison, sous-estime la mortalité chez
les patients TB.1 D’autre part, cette définition inclut
les décès dus à la co-morbidité et aux accidents. Afin
d’améliorer l’évaluation de l’efficience des programmes, il a été proposé que la mortalité chez les patients
TB soit estimée par rapport avec celle de la population générale en fonction des définitions standard recommandées au niveau international sur les résultats
en cas de TB.2
Les meilleures sources concernant les données sur
les décès liés à des causes spécifiques chez les patients
TB sont l’enregistrement des décès (VR) dans lequel
les décès sont codifiés en fonction de la Classification
Internationale des Maladies et des Problèmes de Santé
Connexes (ICD).3,4 Toutefois, les données concer-
nant les causes de décès chez les patients TB ne sont
pas toujours disponibles, peut-être parce qu’un petit
nombre de pays seulement ont des systèmes nationaux complets de VR permettant de suivre la mortalité parmi ces patients.5 Plusieurs études ont estimé la
mortalité chez les patients TB par comparaison avec
celle de la population générale,6–9 mais aucune d’entre
elles ne s’est intéressée aux contextes où la proportion de patients atteints de TB à germes multirésistants (TB-MDR) est élevée.
L’objectif de la présente étude est l’évaluation de la
mortalité globale et de celle liée à des causes spécifiques chez des patients TB et TB-MDR entre la date
du diagnostic et l’achèvement couronné de succès du
traitement, par comparaison avec celle de la population générale, le tout en Estonie.
POPULATION ÉTUDIÉE ET MÉTHODES
Contexte de l’étude
Les objectifs et les activités du Programme National Estonien de la Tuberculose (PNT) ont été précédemment
Auteur pour correspondance : Kai Blöndal, Department of Communicable Disease Prevention and Control, Reykjavik Health
Care Services, Alfabakki 16, 109 Reykjavik, Iceland. Tel: (+354) 585 1396. Fax: (+354) 585 1315. e-mail: [email protected]
[Traduction de l’article : « Overall and cause-specific mortality among patients with tuberculosis and multidrug-resistant tuberculosis » Int J Tuberc Lung Dis 2013; 17(7): 961–968. http://dx.doi.org/10.5588/ijtld.12.0946]
2
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
décrits en détail.10 Le PNT a été lancé en 1998 et a
remplacé la structure antérieure des services de TB
qui comportait la plupart des éléments de la stratégie
DOTS, mais sans utiliser les régimes de traitement recommandés au niveau international, sans accès universel aux médicaments antituberculeux de première
ligne et sans supervision régulière. Les médicaments
antituberculeux de deuxième ligne (SLD) pour le
traitement de la TB résistante aux médicaments, notamment de la TB-MDR, sont devenus disponibles à
partir d’août 2001, lorsque le Green Light Committee (GLC) du Stop TB Partnership a approuvé un
projet national pour la prise en charge de la TB à
germes résistants aux médicaments. Le taux de déclaration pour les nouveaux cas de TB et les rechutes a
baissé de 59/100.000 habitants en 1998 à 27/100.000
en 2009.3,11 Depuis 2000, l’épidémie du virus de
l’immunodéficience humaine (VIH) s’étend rapidement en Estonie ; en 2009, la prévalence estimée dans
la population adulte y est de 1,2%.12
Les causes de décès sont codifiées dans le Registre
Estonien des Causes de Décès selon l’ICD-10. Depuis 1983, la base de données du Registre des Causes
de Décès a contenu des enregistrements individuels
avec des identifiants personnels qui se prêtent à des
études de cohorte.13 En 2003, les enregistrements
dans 115 pays, y compris l’Estonie, ont été évalués en
ce qui concerne leur caractère approprié, le caractère
complet et la couverture des enregistrements ainsi
qu’en ce qui concerne la proportion de décès attribuée
à des causes mal définies ou inconnues. On a évalué le
registre de décès d’Estonie comme étant de bonne qualité avec un caractère complet et une couverture de
100%, et avec 5% seulement des décès codifiés comme
attribuables à des causes mal définies ou inconnues.4
Le protocole de l’étude a été approuvé par le Comité d’Ethique sur la Recherche Humaine à l’Université de Tartu (Tartu, Estonie).
Définitions
On a utilisé les définitions des cas et des résultats de
traitement pour la TB et la TB-MDR définies par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et le Groupe
de Travail Stop TB sur la TB-MDR.1,14 La confirmation bactériologique a été obtenue par culture plutôt
que par examen microscopique ; les cas de TB-MDR
et de non-TB-MDR ont été confirmés par des tests de
sensibilité aux médicaments (TSM). Les cas de nonTB-MDR ont comporté les cas de TB sensibles aux
médicaments ou des cas avec n’importe quel type de
résistance autre que la TB-MDR. Les cas négatifs à la
culture ont été définis comme cas sans confirmation
bactériologique.
En raison des erreurs possibles de classification de
l’intoxication alcoolique dans les statistiques de mortalité, bien connue en Estonie,15 on a regroupé les
causes de décès en relation avec l’alcool, notamment
les troubles mentaux et comportementaux liés à l’abus
d’alcool, la cardiomyopathie alcoolique, les maladies
hépatiques d’origine alcoolique et les intoxications
accidentelles dues à l’alcool. Les cancers démontrés
par l’International Agency for Research on Cancer
comme influencés par l’alcool ont comporté les cancers de la cavité buccale, du pharynx, de l’œsophage,
du colon, du rectum, du foie, du larynx et le cancer
du sein chez la femme.16 Les cancers liés au tabagisme
ont comporté les cancers de la cavité buccale, du
pharynx, de l’œsophage, de l’estomac, du colon, du
rectum, du foie, du pancréas, du nez et des sinus, du
larynx, des bronches et des poumons, du col utérin,
de l’ovaire, des organes urinaires ainsi que la leucémie myéloïde.16
Participants
On a suivi jusqu’au décès, jusqu’à l’émigration ou
jusqu’au 31 décembre 2011 (selon la première éventualité) les patients âgés de 25 à 64 ans, diagnostiqués en vie comme atteints d’une TB respiratoire
nouvelle (ICD-10 A15–A16) au cours de la période
s’étendant du 1er janvier 2002 au 31 décembre
2009. La période d’étude a été choisie pour l’analyse pour les raisons suivantes : 1) la couverture
nationale du projet approuvé par le GLC pour la
prise en charge des patients TB-MDR a été obtenue
en janvier 2002, et 2) l’information sur les résultats
des traitements des patients TB jusqu’au 31 décembre 2009 a été disponible pour les investigateurs au
31 décembre 2011.
Les données liées à la TB et les données démographiques de la cohorte (Tableau 1) ont été prélevées
dans la base de données du Registre Estonien de la
Tuberculose et révisées pour leur exhaustivité. Les
données sur les résultats du TSM et des cultures proviennent du Laboratoire Estonien de Référence sur la
Tuberculose et les Mycobactéries à Tartu, Estonie. Le
suivi en matière de décès et d’émigration a été réalisé
par les registres estoniens de mortalité et de population au moyen d’un nombre unique d’identification
personnelle et/ou du nom, de la date de naissance et
du lieu de résidence.
Les cas diagnostiqués comme TB au cours de la
période allant du 1er janvier 2002 au 31 décembre
2009 ont fait l’objet d’une évaluation, et on a identifié deux cohortes à analyser : 1) la Cohorte 1 a compris tous les sujets répondant aux critères de diagnostic d’une nouvelle TB respiratoire, confirmée ou non
par la culture ; on a inclus des sujets provenant des
secteurs civil et pénitentiaire ; et 2) la Cohorte 2 a
comporté un sous-groupe de sujets traités avec succès
provenant de la Cohorte 1. Les sujets dont les résultats du traitement étaient médiocres, comme les abandons, les échecs de traitement, ceux qui sont décédés
au cours du traitement ainsi que ceux qui ont émigré,
ont été exclus de la Cohorte 2.
Analyses statistiques
Les ratios standardisés de mortalité (SMR) ont été
calculés séparément pour les hommes et les femmes
La mortalité chez les patients TB et TB-MDR
en divisant les nombres de décès observés par les
nombres de décès attendus. Le nombre de décès attendu dans les cohortes a été calculé en multipliant
les années-personne spécifiques pour l’âge et pour le
sexe (py) par les taux nationaux de mortalité correspondants. Le calcul a été stratifié en deux périodes de
calendrier, 2002–2006 et 2007–2011. On a calculé les
intervalles de confiance à 95% (IC95%) pour les SMR
en supposant une distribution de Poisson pour les décès observés. On a utilisé en analyse multivariée les
modèles de régression de Poisson pour estimer l’effet
sur la mortalité de l’âge (45–64 vs. 25–44 ans), de
l’éducation (primaire vs. supérieure ou secondaire), de
l’ethnie (non-Estonien vs. Estonien) et de la TB-MDR
(TB-MDR vs. non-TB-MDR). Les analyses de données
ont été réalisées au moyen de Visual FoxPro 6.0 (Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA) et de Stata
10 (Stata Corporation, College Station, TX, USA).
On a exclu de l’analyse multivariée les sujets suivants en raison d’absence de données concernant
l’éducation et/ou l’appartenance ethnique : 1) Cohorte 1 : 57 hommes (comportant 9 décès), 9 femmes
(comportant 2 décès) ; Cohorte 2 : 48 hommes (comportant 5 décès), 7 femmes (aucun décès).
RÉSULTATS
Les critères d’inclusion ont été respectés par un total
de 2.449 patients, dont 1.777 hommes (72,6%) et
674 femmes (27,5%) (Tableau 1). Sur l’ensemble
des sujets de l’étude, 321 (13,1%) ont été diagnostiqués comme TB-MDR, parmi lesquels 224 hommes
(69,8%) et 97 femmes (30,2%) ; le diagnostic de TB
à germes ultra-résistants (XDR-TB) a été porté dans
34 cas. Sur les 2.210 sujets testé pour l’infection VIH,
131 (5,9%) ont été positifs. L’âge moyen des hommes
a été de 44,3 ans (déviation standard [DS] 10,0) et
celui des femmes de 42,2 ans (DS 10,9). La majorité des patients étaient Estoniens, de sexe masculin,
avaient bénéficié d’une éducation secondaire et étaient
atteints d’une TB confirmée comme non-MDR (Tableau 1). Au cours de la période de traitement, il y a
eu 149 décès chez les hommes, dont 95 (63,8%) dus
à la TB. Les nombres correspondants chez les femmes
ont été de 33 et 21 (63,6%). Au total, 2.013 patients
(82,2%) ont été traités avec succès. Les succès du
traitement parmi les hommes non-TB-MDR a été de
84,3% par comparaison avec 56,3% chez les hommes TB-MDR ; les données correspondantes chez les
femmes ont été 86,3% et 68,0%.
Tableau 1 Caractéristiques des cohortes de l’étude : nouveaux cas de TB respiratoires diagnostiqués
entre le 1er janvier 2002 et le 31 décembre 2009 (Cohorte 1) et un sous-groupe de cas traités avec
succès (Cohorte 2), Estonie
Cohorte 1
Caractéristique
Total
Statut de survie au 31 décembre 2011
Vivant en Estonie
Décédés
Emigrés
Age au moment du diagnostic, années
25– 44
45–64
Niveau d’éducation
Supérieur
Secondaire
Primaire
Inconnu
Appartenance ethnique
Estonienne
Non-estonienne
Inconnue
Résistance aux médicaments
Non-TB-MDR
TB-MDR
Sans confirmation bactériologique
VIH
Positif
Négatif
Inconnu
Résultat du traitement
Traitement couronné de succès
Echec
Abandon
Décès
Emigration
3
Cohorte 2
Hommes
n (%)
Femmes
n (%)
Hommes
n (%)
Femmes
n (%)
1.775 (100)
674 (100)
1.438 (100)
575 (100)
1.220 (68,7)
535 (30,1)
20 (1,1)
540 (80,1)
126 (18,7)
8 (1,2)
1.104 (76,8)
318 (22,1)
16 (1,1)
498 (86,6)
70 (12,2)
7 (1,2)
882 (49,7)
893 (50,3)
382 (56,7)
292 (43,3)
715 (49,7)
723 (50,3)
337 (58,6)
238 (41,4)
87 (4,9)
1.054 (59,4)
623 (35,1)
11 (0,6)
70 (10,4)
441 (65,4)
163 (24,2)
0
77 (5,4)
859 (59,7)
494 (34,4)
8 (0,6)
66 (11,5)
381 (66,3)
128 (22,3)
0
957 (53,9)
771 (43,4)
47 (2,6)
371 (55,0)
294 (43,6)
9 (1,3)
806 (56,1)
591 (41,1)
41 (2,9)
329 (57,2)
239 (41,6)
7 (1,2)
1.186 (66,8)
224 (12,6)
365 (20,6)
395 (58,6)
97 (14,4)
182 (27,0)
1.000 (69,5)
126 (8,8)
312 (21,7)
341 (59,3)
66 (11,5)
168 (29,2)
108 (6,1)
1.492 (84,1)
175 (9,9)
23 (3,4)
587 (87,1)
64 (9,5)
76 (5,3)
1.233 (85,7)
129 (9,0)
14 (2,4)
508 (88,3)
53 (9,2)
1.438 (81,0)
10 (0,6)
177 (10,0)
149 (8,4)
1 (0,1)
575 (85,3)
8 (1,2)
58 (8,6)
33 (4,9)
0
1.438 (100)
—
—
—
—
575 (100)
—
—
—
—
TB = tuberculose ; TB-MDR = TB à germes multirésistants ; VIH = virus de l’immunodéficience humaine.
4
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Cohorte 1 : Hommes atteints d’une
nouvelle tuberculose respiratoire
Au cours de la période de suivi, 535 décès sont survenus (8.858 py ; suivi moyen de 5 ans) parmi les
1.775 hommes diagnostiqués comme nouveaux cas
de TB respiratoire par comparaison avec un taux
attendu de 100,99 (SMR 5,30, IC95% 4,85–5,75 ;
Tableau 2).
Au total, 137 hommes sont décédés d’une TB
respiratoire. La mortalité a augmenté dans tous les
groupes de causes de décès évalués : maladie VIH
(SMR 58,24 ; IC95% 39,30–83,14), causes externes
de décès (SMR 4,59 ; IC95% 3,71–5,48), cancers, y
compris les cancers liés à l’alcool (SMR 4,06, IC95%
2,44–6,34), les cancers liés au tabagisme (SMR 3,18 ;
IC95% 2,36–4,20), ainsi que des causes sélectionnées
liées à l’alcool (SMR 4,85 ; IC95% 3,67–6,28). Nous
avons également observé un excès de mortalité lié
aux maladies des systèmes respiratoire, digestif et
circulatoire.
Un diagnostic de TB-MDR augmente le risque relatif de décès dû à la TB respiratoire (ratio ajusté de
taux de mortalité [aRR] 2,98 ; IC95% 2,00–4,44 ;
Tableau 3). Le risque relatif de mortalité toutes causes était également plus élevé dans les cas de TB-MDR
par comparaison avec ceux de non-TB-MDR (aRR
1,58 ; IC95% 1,24–2,02). Les sujets plus âgés nonestoniens, (particulièrement les Russes) et les sujets
d’un niveau d’éducation plus bas comportent un
risque plus élevé de mortalité toutes causes et de mortalité due à la TB respiratoire (Tableau 3).
Cohorte 2 : Femmes atteintes d’une
nouvelle tuberculose respiratoire
Parmi les 674 femmes chez qui le diagnostic de nouveaux cas de TB respiratoire a été porté, on a observé
au total 126 décès (3.806 py ; suivi moyen de 5,6 ans)
par comparaison avec des taux attendus de 12,60 décès (SMR 10,00 ; IC95% 8,25–11,74 ; Tableau 2).
Au total, 29 femmes sont décédées par suite d’une TB
respiratoire. Comme chez les hommes, on a noté un
accroissement de la mortalité dans tous les groupes
où les causes de décès ont été évaluées. La mortalité
due à la maladie liée au VIH est fortement augmentée
Tableau 2 Nombre de décès observés parmi les patients où le diagnostic de nouvelle TB respiratoire a été porté (Cohorte 1),
Estonie, 2002–2011
Hommes
Cause du décès
Toutes causes
Maladies infectieuses
Tuberculose respiratoire
Maladie VIH
Tous les cancers
Organes digestifs
Organes respiratoires
Cancers liés à l’alcoolisme*
Cancers liés au tabagisme†
Maladies du système circulatoire
Cardiopathie ischémique
Cardiomyopathie
Maladie cérébro-vasculaire
Maladies du système respiratoire
Maladies chroniques du tractus
respiratoire inférieur
Maladies du système digestif
Maladies du foie
Autres causes non-violentes connues
Causes externes
Accidents de transport
Froid excessif
Empoisonnement
Suicide
Homicide
Blessure indéterminée
Causes sélectionnées liées à l’alcoolisme
Causes inconnues
Femmes
ICD-10
Décès
SMR (IC95%)
Décès
SMR (IC95%)
A00–Y98
A00–B99
A15–A16
B20–B24
C00–D48
C15–C26
C30–C39
C01–C15, C18–C22,
C32, C50
C01–C16, C18–C22,
C25, C30–C32,
C34, C53, C56,
C64–C68, C92
I00–I99
I20–I25
I42
I60–I69
J00–J99
J40–J44
535
181
137
30
59
19
24
19
5,30 (4,85–5,75)
100,15 (85,56–114,74)
147,69 (122,96–172,42)
58,24 (39,30–83,14)
2,85 (2,17–3,68)
2,92 (1,76– 4,56)
3,63 (2,33–5,40)
4,06 (2,44–6,34)
126
41
29
11
17
5
3
6
10,00 (8,25–11,74)
227,53 (163,28–308,67)
459,67 (307,85–660,16)
165,78 (82,75–296,63)
3,80 (2,22–6,09)
4,36 (1,41–10,17)
7,34 (1,51–21,46)
4,02 (1,47–8,74)
K00–K93
K70–K77
D50–H95, L00–R98
V01–Y98
V01–V99
X31
X40–X49
X60–X84
X85–Y09
Y10–Y34
F10, I42,6, K70, X45
R99
50
3,18 (2,36– 4,20)
13
5,27 (2,81–9,01)
86
30
16
11
23
5
2,44 (1,95–3,02)
1,80 (1,21–2,57)
3,67 (2,10–5,96)
2,08 (1,04–3,71)
5,68 (3,60–8,53)
5,88 (1,91–13,73)
16
5
2
3
10
3
4,46 (2,55–7,24)
3,94 (1,28–9,20)
5,97 (0,72–21,58)
3,50 (0,72–10,23)
30,59 (14,67–56,25)
49,85 (10,28–145,68)
34
24
37
104
8
24
18
11
10
10
57
11
4,79 (3,32–6,70)
4,90 (3,14–7,28)
5,19 (3,66–7,16)
4,59 (3,71–5,48)
3,94 (1,70–7,76)
12,49 (8,00–18,58)
4,41 (2,61–6,96)
2,70 (1,35– 4,83)
5,91 (2,84–10,87)
5,52 (2,65–10,16)
4,85 (3,67–6,28)
4,54 (2,27–8,13)
17
16
11
13
2
2
4
0
1
0
20
1
16,07 (9,36–25,74)
19,56 (11,18–31,76)
9,56 (4,77–17,11)
7,80 (4,15–13,33)
10,04 (1,22–36,28)
14,37 (1,74–51,90)
11,26 (3,07–28,82)
0,00 (0,00–13,80)
7,15 (0,18–39,83)
0,00 (0,00–32,24)
16,28 (9,94–25,14)
6,14 (0,16–34,21)
* Cancer du sein (C50) n’est applicable qu’aux femmes.
† Cancer du col utérin (C53) et cancer de l’ovaire (C56) ne sont applicables qu’aux femmes.
TB = tuberculose ; ICD-10 = Classification Internationale des Maladies et des Problèmes de Santé Connexes, version 10 ; SMR = ratio standardisé de mortalité ; IC
= intervalle de confiance ; VIH = virus de l’immunodéficience humaine.
La mortalité chez les patients TB et TB-MDR
5
Tableau 3 Nombre observé de toutes causes de décès et de décès dus à la TB respiratoire parmi les patients chez qui une
nouvelle TB respiratoire a été diagnostiquée (Cohorte 1), Estonie, 2002–2011
Hommes
Causes du décès/caractéristiques
Toutes causes
Age au moment du diagnostic,
années
25–34
45–64
Niveau d’éducation
Supérieur/secondaire
Primaire
Appartenance ethnique
Estonienne
Non-estonienne
Résistance aux médicaments
Non-TB-MDR
TB-MDR
Sans confirmation bactériologique
Tuberculose respiratoire
Age au moment du diagnostic,
années
25–34
45–64
Niveau d’éducation
Supérieur/secondaire
Primaire/moindre
Appartenance ethnique
Estonienne
Non-estonienne
Résistance aux médicaments
Non-TB-MDR
TB-MDR
Sans confirmation bactériologique
Femmes
Décès
n
RR brut
(IC95%)
RR ajusté*
(IC95%)
Décès
n
RR brut
(IC95%)
RR ajusté*
(IC95%)
194
332
1
1,93 (1,61–2,30)
1
1,97 (1,65–2,35)
40
84
1
3,19 (2,19– 4,65)
1
3,14 (2,14– 4,59)
297
229
1
1,57 (1,32–1,86)
1
1,65 (1,38–1,96)
79
45
1
1,97 (1,37–2,85)
1
1,58 (1,09–2,30)
241
285
1
1,68 (1,42–2,00)
1
1,94 (1,63–2,32)
51
73
1
2,07 (1,45–2,96)
1
2,10 (1,47–3,00)
363
82
81
1
1,34 (1,05–1,70)
0,69 (0,54–0,88)
1
1,58 (1,24–2,02)
0,70 (0,55–0,89)
78
19
27
1
1,06 (0,64–1,75)
0,70 (0,45–1,08)
1
1,24 (0,75–2,05)
0,70 (0,45–1,09)
50
84
1
1,89 (1,33–2,68)
1
2,02 (1,42–2,88)
8
19
1
3,61 (1,58–8,24)
1
4,05 (1,75–9,36)
61
73
1
2,43 (1,73–3,42)
1
2,62 (1,86–3,69)
18
9
1
1,74 (0,78–3,86)
1
1,21 (0,54–2,74)
59
75
1
1,81 (1,29–2,55)
1
2,38 (1,69–3,37)
8
19
1
3,43 (1,50–7,83)
1
3,66 (1,59–8,38)
86
35
13
1
2,41 (1,63–3,57)
0,47 (0,26–0,84)
1
2,98 (2,00– 4,44)
0,49 (0,27–0,87)
15
9
3
1
2,61 (1,14–5,96)
0,40 (0,12–1,39)
1
3,26 (1,42–7,50)
0,39 (0,11–1,37)
* Ajusté pour toutes les autres caractéristiques du Tableau.
TB = tuberculose ; RR = ratio de taux ; IC = intervalle de confiance ; TB-MDR = TB à germes multirésistants.
(SMR 165,78 ; IC95% 82,75–296,63), comme également les causes externes de décès (SMR 7,80 ; IC95%
4,15–13,33), les causes de décès sélectionnées liées à
l’alcoolisme (SMR 16,28 ; IC95% 9,94–25,14), les
cancers, y compris les cancers liés au tabac (SMR
5,27 ; IC95% 2,81–9,01) ainsi que les cancers liés à
l’alcool (SMR 4,02 ; IC95% 1,47–8,74), tout comme
d’ailleurs les maladies des systèmes respiratoire, digestif et circulatoire (Tableau 2).
Le risque relatif de décès dû à une TB respiratoire
parmi les femmes est élevé dans le cas de TB-MDR
(Tableau 3). Les sujets non estoniens, les sujets à
niveau d’éducation plus bas ou d’âge plus avancé,
avaient un risque relatif plus élevé de mortalité toutes causes et de mortalité due à une TB respiratoire
(Tableau 3).
Cohorte 2 : Hommes traités avec succès
Parmi les 1.438 hommes traités avec succès, on a observé 318 décès (7.950 py, suivi moyen 5,5 années)
par comparaison avec les 92,01 décès attendus (SMR
3,46 ; IC95% 3,08–3,84 ; Tableau 4). Au total 32 décès sont survenus du fait de la TB respiratoire. Un
surcroit de mortalité a été observé dans tous les groupes où les causes de décès ont été évaluées, bien qu’il
soit plus faible que dans la cohorte 1 : maladies VIH ;
causes externes de décès ; cancer, y compris les cancers liés à l’alcool ou au tabagisme ; et certaines causes
sélectionnées liées à l’alcoolisme ainsi que la mortalité due aux maladies des systèmes respiratoire, circulatoire et digestif (Tableau 4).
Parmi les sous-groupes d’hommes traités avec succès, les antécédents de TB-MDR n’augmentent pas le
risque relatif de mortalité toutes causes. De la même
manière que dans la cohorte 1, l’origine étrangère, un
niveau plus bas d’éducation et un âge plus avancé
augmentent la mortalité toutes causes (Tableau 5).
Cohorte 2 : Femmes traitées avec succès
Parmi les 575 femmes traitées avec succès, on a noté
au total 70 décès (3.420 py, suivi moyen 6,0 années)
par comparaison avec les 11,22 décès attendus (SMR
6,24 ; IC95% 4,86–7,88 ; Tableau 4). Une personne
est décédée par suite d’une TB respiratoire. De même
que chez les femmes de la cohorte 1, un surcroit de
mortalité a été observé dans la plupart des groupes
où les causes de décès ont été évaluées.
Le fait d’avoir été traité avec succès pour TB-MDR
n’augmente pas le risque relatif de mortalité toutes
causes. Être non estonien ou avoir un âge plus avancé
est en association avec un risque accru de mortalité
toutes causes chez les femmes (Tableau 5).
6
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Tableau 4 Nombre de décès observés parmi les patients atteints d’une TB respiratoire nouvelle et traités avec succès (Cohorte 2),
Estonie, 2002–2011
Hommes
Cause du décès
Décès
n
A00–Y98
A00–B99
A15–A16
B20–B24
C00–D48
C15–C26
C30–C39
C01–C15, C18–C22,
C32, C50
C01–C16, C18–C22,
C25, C30–C32,
C34, C53, C56,
C64–C68, C92
I00–I99
I20–I25
I42
I60–I69
J00–J99
318
51
32
14
43
14
17
15
J40–J44
K00–K93
K70–K77
D50–H95, L00–R98
V01–Y98
V01–V99
X31
X40–X49
X60–X84
X85–Y09
Y10–Y34
F10, I42,6, K70, X45
R99
ICD-10
Toutes causes
Maladies infectieuses
Tuberculose respiratoire
Maladie VIH
Tous les cancers
Organes digestifs
Organes respiratoires
Cancers liés à l’alcoolisme*
Cancers liés au tabagisme†
Maladies du système circulatoire
Cardiopathie ischémique
Cardiomyopathie
Maladie cérébro-vasculaire
Maladies du système respiratoire
Maladies chroniques du tractus
respiratoire inférieur
Maladies du système digestif
Maladies du foie
Autres causes non-violentes connues
Causes externes
Accidents de transport
Froid excessif
Empoisonnement
Suicide
Homicide
Blessure indéterminée
Causes sélectionnées liées à l’alcoolisme
Causes inconnues
Femmes
SMR (IC95%)
Décès
n
SMR (IC95%)
3,46 (3,08–3,84)
31,47 (23,43– 41,38)
38,50 (26,34–54,36)
30,49 (16,67–51,16)
2,26 (1,63–3,04)
2,34 (1,28–3,92)
2,79 (1,62– 4,46)
3,48 (1,95–5,74)
70
5
1
4
13
4
2
6
6,24 (4,86–7,88)
30,93 (10,04–72,17)
17,97 (0,45–100,10)
65,48 (17,84–167,66)
3,27 (1,74–10,02)
3,92 (1,07–8,38)
5,49 (0,66–19,85)
4,51 (1,66–9,82)
36
2,49 (1,74–3,44)
10
4,56 (2,18–8,38)
66
24
11
8
17
2,04 (1,58–2,60)
1,57 (1,00–2,33)
2,78 (1,39– 4,97)
1,65 (0,71–3,25)
4,63 (2,69–7,41)
15
4
2
3
7
4,70 (2,63–7,75)
3,55 (0,97–9,09)
6,71 (0,81–24,24)
3,95 (0,81–11,55)
23,98 (9,64– 49,41)
4
28
19
27
75
4
12
14
8
8
8
40
11
5,07 (1,38–12,98)
4,36 (2,90–6,30)
4,29 (2,58–6,70)
4,19 (2,76–6,10)
3,69 (2,90– 4,62)
2,20 (0,60–5,63)
6,93 (3,58–12,10)
3,83 (2,09–6,42)
2,18 (0,94– 4,30)
5,30 (2,29–10,44)
4,91 (2,12–9,68)
3,78 (2,70–5,14)
5,01 (2,50–8,97)
2
13
13
9
7
2
0
2
0
0
0
16
1
37,33 (4,52–134,83)
13,82 (7,36–23,63)
17,86 (9,51–30,55)
8,80 (4,02–16,70)
4,71 (1,89–9,71)
11,27 (1,36– 40,71)
0,00 (0,00–29,91)
6,29 (0,76–22,73)
0,00 (0,00–15,40)
0,00 (0,00–29,68)
0,00 (0,00–36,09)
14,67 (8,39–23,83)
6,88 (0,17–38,32)
* Cancer du sein (C50) n’est applicable qu’aux femmes.
† Cancer du col utérin (C53) et cancer de l’ovaire (C56) ne sont applicables qu’aux femmes.
TB = tuberculose ; ICD-10 = Classification Internationale des Maladies et des Problèmes de Santé y reliés, version 10 ; SMR = ratio de mortalité standardisé ; IC =
intervalle de confiance ; VIH = virus de l’immunodéficience humaine.
Tableau 5 Nombre observé de toutes causes de décès parmi les patients atteints d’une TB respiratoire nouvelle et traités avec
succès (Cohorte 2), Estonie, 2002–2011
Hommes
Caractéristique
Age au moment du
diagnostic, années
25–34
45–64
Niveau d’éducation
Supérieur/secondaire
Primaire
Appartenance ethnique
Estonienne
Non-estonienne
Résistance aux
médicaments
Non-TB-MDR
TB-MDR
Sans confirmation
bactériologique
Femmes
Décès
n
RR brut
(IC95%)
RR ajusté*
(IC95%)
Décès
n
RR brut
(IC95%)
RR ajusté*
(IC95%)
108
205
1
2,04 (1,61–2,57)
1
2,00 (1,58–2,53)
19
51
1
4,24 (2,50–7,17)
1
4,03 (2,36–6,87)
182
131
1
1,42 (1,13–1,78)
1
1,44 (1,15–1,81)
48
22
1
1,63 (0,98–2,70)
1
1,30 (0,77–2,18)
154
159
1
1,53 (1,22–1,90)
1
1,65 (1,32–2,07)
31
39
1
1,82 (1,14–2,92)
1
1,87 (1,17–3,01)
236
19
1
0,62 (0,39–0,99)
1
0,74 (0,46–1,78)
45
3
1
0,35 (0,11–1,12)
1
0,44 (0,13–1,40)
58
0,78 (0,58–1,04)
0,78 (0,59–1,05)
22
0,95 (0,57–1,58)
0,94 (0,56–1,58)
* Ajusté pour toutes les autres caractéristiques du Tableau.
TB = tuberculose ; RR = ratio de taux ; IC = intervalle de confiance ; TB-MDR = TB à germes multirésistants.
La mortalité chez les patients TB et TB-MDR
DISCUSSION
Dans notre étude, les patients chez qui le diagnostic
de TB ou de TB-MDR a été porté encourent un risque
accru de mortalité toutes causes. Les patients diagnostiqués comme TB-MDR encourent un risque
plus élevé de mortalité que les patients non-TB-MDR,
parallèlement aux observations d’autres études portant sur le résultat du traitement parmi les patients
TB et TB-MDR.17
Après un traitement couronné de succès, la mortalité parmi les sujets de l’étude reste encore plus élevée
que dans la population générale. Toutefois, des antécédents de TB-MDR n’augmentent pas le risque relatif de mortalité toutes causes par rapport aux patients
non-TB-MDR, ce qui suggère qu’après la réussite du
traitement, les facteurs de risques dans les sous-groupes de TB et de TB-MDR ont un effet comparable sur
la mortalité.
Le surcroit de mortalité dû à la maladie VIH dans
notre étude renforce les évidences provenant d’autres
études concernant la combinaison létale que constituent la TB et le VIH dans la région.18 Il est bien établi que le tabagisme19–23 et l’abus d’alcool17,24 sont
des facteurs de risque significatifs pour la maladie
TB. L’abus d’alcool et, moins clairement, le tabagisme
sont des facteurs contributifs pour de médiocres résultats du traitement parmi les patients TB.17,22,24–26
Nous avons observé que les causes de décès liées au
tabagisme comme les néoplasmes,16 les maladies du
systèmes circulatoire27 et les maladies chroniques des
voies respiratoires inférieures20,28 sont plus fréquentes dans la population étudiée que dans la population
générale, non seulement après le diagnostic mais aussi
après un traitement couronné de succès. Parmi les sujets de l’étude, la mortalité due aux cancers liés à l’alcool est accrue.16
Par comparaison avec la population générale, le
surcroit de mortalité chez les patients TB est dû à des
causes externes de décès connues comme liées à l’abus
d’alcool.29,30 L’augmentation de mortalité due aux
maladies du système respiratoire, comme la pneumonie, a été attribuée à l’abus d’alcool.29 La mortalité
due aux maladies du système respiratoire est accrue
dans notre étude ; toutefois, la mesure dans laquelle
elle peut être attribuée à l’alcool devra être investiguée davantage à l’avenir. L’observation qu’à la fois
les patients diagnostiqués comme TB ou TB-MDR et
traités avec succès encourent un risque de décès dû à
des causes liées à l’alcool et au tabagisme souligne l’importance d’aborder les facteurs socio-économiques
qui poussent au tabagisme et à l’abus d’alcool.
Les patients non estoniens sont plus susceptibles
de mourir de n’importe quelle cause tout autant que
de TB respiratoire, ce qui indique des inégalités socioéconomiques. Un niveau plus faible d’éducation a été
associé avec le risque de TB,17,31 et nous avons trouvé
également qu’il constituait un facteur de risque d’ac-
7
croissement de la mortalité. Comme démontré dans
des études transversales antérieures en Estonie, la
consommation d’alcool et le tabagisme sont plus prévalents parmi les personnes dont le niveau d’éducation est plus faible.31–33 Il est également bien connu
que la mortalité toutes causes et la mortalité TB augmentent avec les progrès de l’âge et ceci a été attribué
à des co-morbidités,17 mais ceci pourrait également
refléter en Estonie un accès limité aux services de
soins de santé.
Bien qu’on sache que les SLD ont un certain nombre d’effets collatéraux comme des troubles hépatiques, gastro-intestinaux et cardio-vasculaires,34,35 on
ne sait pas dans quelle mesure ces effets collatéraux
ont un impact sur la mortalité subséquente. Dans
cette étude, nous avons trouvé que la mortalité due
aux maladies identifiées dans les groupes évalués augmentait chez tous les patients diagnostiqués comme
TB. Toutefois, les antécédents de TB-MDR n’augmentent pas le risque de décès après un achèvement
de traitement couronné de succès, par comparaison
aux patients non-TB-MDR, ce qui suggère un impact modéré des SLD sur la mortalité. Des études ultérieures s’imposent pour déterminer l’impact spécifique des SLD sur la mortalité consécutive.
Les limitations de cette étude ont été 1) l’absence
de données sur la consommation d’alcool et sur le tabagisme pour la cohorte de l’étude, et 2) le fait que
la mortalité TB pourrait être surestimée erronément
dans le Registre des Causes de Décès.
CONCLUSIONS
Après l’achèvement couronné de succès du traitement,
la mortalité parmi les patients TB et TB-MDR reste
plus élevée que dans la population générale. La mortalité est influencée par des niveaux plus bas d’éducation et une origine non estonienne, tous deux reliés à
l’abus d’alcool et au tabagisme, mais non à des antécédents de TB-MDR. Ce dernier fait suggère un impact modéré des SLD sur la mortalité ultérieure.
Remerciements
La recherche de KR et de MR a été financée par le Ministère de
l’Education et de la Science d’Estonie (fonds cible SF0940026s07).
L’étude a été soutenue en partie par le don n° 8118 de la Fondation
Estonienne de la Science. Les donateurs n’ont eu aucun rôle dans
la préparation du manuscrit.
Conflit d’intérêt : aucun conflit déclaré.
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