Modèle attestation navigation

Dénomination commerciale de la société (+ cachet) :
……………………………………………………………………..
Nom de l’armateur :
……………………..…………………………………….…
Adresse BP :
………………………………………………………………
Tél :
……………………………………………………..………..
Email :
………………………………………………………………
NOM ET N° IMMATRICULATION DU NAVIRE
………………………………………………………………
ATTESTATION DE TRAVAIL
attestant de la navigation effectuée
Je soussigné, Madame/Monsieur (nom de l’armateur) …………………………………………….
Né(e) le ………………………..................
à …………………...……………………..…...
domicilié à (adresse géographique et BP) …………………………………….……………………..
……………………………………………………………………………….…………………..
……………………………………………………………………………………….…………..
agissant en qualité d’armateur du navire dénommé (préciser nom et PY du navire)
…………………………………………………………………………………………………..
navire exploité dans le cadre d’une activité de : ………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
certifie sur l’honneur que
Madame/Monsieur (nom & prénom du marin) ………….…………………………………………..
Né(e) le ……………..……………..…..…
à ……………………………………………….
domicilié à (adresse géographique et BP) : ...………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Contact téléphone : ……………………………………………..……………………………….
A navigué en qualité de (fonction à bord) : ………………………………………………...…..…
durant la période du …………..…………………..…. au ………………………………...……
La présente attestation établie pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à ……………………………………………….,
le ………………………………………
Signature (et cachet de l’entreprise) de l’armateur :
N.B. : Document portant attestation de travail fourni à titre de modèle. Attestation dûment complétée qui sera
appuyé par des éléments probants complémentaires appropriés.