REMBOURSEMENTS SOINS Attestation sur l

REMBOURSEMENTS SOINS
Attestation sur l’honneur
Je soussigné(e), M……………………………………..………………………………………., adhérent au COS, domicilié(e)
au ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………,(Tél. : ………….………….),
atteste sur l’honneur ne pas être affilié(e) à une mutuelle santé. Je ne bénéficie donc d’aucun
remboursement complémentaire.
Je suis conscient que cette attestation pourra être produite en justice et que toute fausse déclaration
de ma part m’expose à des sanctions pénales.
Fait pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à Saint Pierre le …….……………………………….
Signature