2012 11 05 FRI MEP Marionnaud specimen

FICHE DE RENSEIGNEMENTS INDIVIDUELS
Actifs
Merci de remplir le document en MAJUSCULE
SOCIETE/ETABLISSEMENT : MARIONNAUD
Réf Mercer :
MARIONNAUD PARFUMERIES SAS
MARIONNAUD LAFAYETTE SAS
AS WATSON FRANCE N2 SAS
AS WATSON SNC
MARIONNAUD ESPACES SAS
CE MARIONNAUD PARFUMERIES SA
Date d’adhésion au contrat : 01/01/2013
Collège :
Cadre
Agent de maîtrise
Non cadre
Adhésion mutuelle
SALARIE :
Nom : /
/
N° de Sécurité sociale (Ss) : /
/
/
/
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Prénom : /
/
/
/
/
Né(e) le : /
/
/
/
Adresse : /
/
Code postal : /
/ Ville : /
Situation de famille :
Marié(e)
Divorcé(e)
Régime général de Sécurité sociale
Adresse –Email : /
/
/
/
/
/
/
Je souhaite recevoir mes décomptes par mail :
Séparé(e)
/
Veuf(ve)
Célibataire
Régime Alsace / Moselle
/
/
Oui
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/
/
/
PACS
Vie maritale
Connexion Noémie* :
/
/
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/
/
/
/
/
/
/
/
Oui
/
/
Non
/
/
/
Non
Téléphone Fixe3 : /
Pièces à joindre à cette fiche :
/Téléphone Portable3 : /
/
Un RIB.
OPTION FRAIS DE SANTE :
Base obligatoire
Base + option 1
.
CONJOINT/PACSE/CONCUBIN1 (à inscrire au
Nom : /
N° Ss : /
/
/
/
/
/
/
/
Une copie de l’attestation
accompagnant la carte vitale de
Base + option 1 + option 2
l’assuré, du conjoint (marié, pacsé
ou concubin), des enfants ayant
leur propre numéro de Sécurité
contrat) :
sociale
(Contactez votre CPAM au 36 46
/
Prénom : /
/
ou déplacez-vous dans votre
Né(e) le : /
/
/
/ centre de Sécurité Sociale ou
connectez-vous sur www.ameli.fr )
Connexion Noémie* : Oui
Non
ENFANT(S) 2 (à inscrire au contrat) :
Nom : /
N° Ss : /
/
/
/
/
/
/
/
/
Né(e) le : /
Nom : /
N° Ss : /
/
/
/
/
/
/
/
Né(e) le : /
/
/
/
/
/
/
/
Né(e) le : /
/
/
/
/
/
/
/
/
Né(e) le : /
/Connexion Noémie* :
Oui
Prénom : /
/
/
Nom : /
N° Ss : /
/
/
Nom : /
N° Ss : /
Prénom : /
/
/Connexion Noémie* :
Oui
Prénom : /
/
/
/
/Connexion Noémie* :
Oui
Prénom : /
/
/
/Connexion Noémie* :
Oui
(1) En cas de concubinage, joignez
une attestation sur l’honneur ainsi
/ qu’un justificatif de domicile
commun ou en cas de PACS,
Non joindre une copie du PACS.
/
(2) Le cas échéant, l’attestation
Non prouvant
le
versement
de
/ l’allocation prévue par la législation
sociale en faveur des handicapés.
Non
/ (3) Les données personnelles que
vous nous communiquez sont
Non traitées et stockées dans les
conditions visant à assurer la
sécurité de ces informations.
LIAISON INFORMATIQUE AVEC VOTRE CAISSE DE SECURITE SOCIALE :
En acceptant la liaison informatique (NOEMIE), j’autorise ma Caisse de Sécurité sociale à transmettre à MERCER la copie de mes décomptes ainsi que
celle des bénéficiaires du contrat désignés ci-dessus.
Je reconnais avoir été informé(e) qu’eu égard aux informations contenues dans le présent document, je dispose du droit d’accès et de rectification prévu
par la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, que je peux exercer en m'adressant directement au Correspondant Informatique et Libertés de Mercer :
par mail à [email protected] ou par voie postale à "CIL" Mercer (France) - Tour Ariane - 5, Place de la Pyramide - 92 800 PUTEAUX.
Les informations me concernant sont susceptibles d'être communiquées à toutes personnes intervenant à titre professionnel dans la gestion et l’exécution
du contrat d’assurance.
* « Connexion Noemie » = Système
informatique permettant la télétransmission
directe de vos décomptes de Sécurité
sociale vers Mercer
Voir guide pratique frais de santé
Divers services et couvertures sont susceptibles de vous être proposés par Mercer dans le domaine de la Protection Sociale. Cochez la case ci-contre si
vous ne souhaitez pas recevoir d'information à ce sujet
Coordonnées de votre centre de gestion
Fait le :
Signature :
MERCER « Prévoyance Santé Retraite »
20 allée du Château Blanc CS 51020
59447 WASQUEHAL
: [email protected]
A:
Mercer (France)
au capital de 30 539 670 €
RCS Nanterre B 390 589 455
APE 6622 Z
Siège Social :
Tour Ariane
5, place de la Pyramide
92800Puteaux
N° ORIAS : 07 001 885
novembre 2012
CETTE FICHE EST A RETOURNER A VOTRE CENTRE DE GESTION AVANT LE 15/12/2012