resiliation complementaire sante mercer


FICHE DE RENSEIGNEMENTS INDIVIDUELS
Contrat Complémentaire Santé N° 352/685537
souscrit par l’AEERP auprès de Groupama Gan Vie à compter du 01/01/2013
au profit des Retraités et Licenciés du groupe HP après portabilité
Date d’adhésion au contrat : /
/
/
/
 Adhésion
QUALITE :
 Retraité
 Licencié après portabilité
Date de la cessation de fonction : /
/
/
/
COTISATIONS :
 Isolé
 Famille
/€
Montant du salaire : /
La cotisation est calculée en pourcentage du salaire plafond annuel de la Sécurité sociale en fonction de la
catégorie retenue (Isolé/Famille) et par tranche de salaire déterminée en fonction du salaire annuel brut des 12
derniers mois précédant la date de sa cessation de fonction.
Pièces à joindre à cette fiche :
 Remplir et retourner le bulletin
 d’adhésion
Modifications
à l’Association AEERP
Date
d’effet : /
/
joint àdeceprise
dossier,
 Remplir et retourner l’autorisation
de
Ajout
bénéficiaire(s)
prélèvement
jointe à ce dossier.
Radiation
bénéficiaire(s)
RIB
ADHERENT :
Pièces
à joindrepersonnelles
à cette ficheque
: vous
Les données
/  Remplir et retourner le bulletin
nous communiquez sont traitées et
à les l’Association
N° de Sécurité sociale (Ss) : / /
/
/
/
/
/
/
Né(e) le : /
/
/
/ d’adhésion
stockées dans
conditions visant
AEERP
joint à celadossier,
à assurer
sécurité de ces
Adresse : /
/ 
Remplir
et
retourner
informations.
Code postal : /
/ Ville : /
/ l’autorisation de prélèvement
jointe à ce dossier.
Situation de famille :  Marié(e)  Divorcé(e)  Séparé(e)  Veuf(ve)  Célibataire PACS  Vie maritale
 RIB
Régime Général : 
Régime Alsace/Moselle : 
Connexion Noémie* :  Oui  Non  Licencié : tous les mois
l’attestation
Pôle emploi
* « Connexion
Noemie » =
Adresse –Email : / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
Système informatique permettant
Je souhaite recevoir mes décomptes par mail :  Oui  Non
la télétransmission directe de vos
Téléphone Portable1 : /
/
Téléphone Fixe1 : /
/
décomptes de Sécurité sociale
Lesvers
données
personnelles que vous
Mercer
CONJOINT/PACSE/CONCUBIN (à inscrire au contrat si cotisation Famille) :
nous communiquez sont traitées et
stockées dans les conditions visant
Nom : /
/
Prénom : /
/ à assurer la sécurité de ces
N° Ss : / /
/
/
/
/
/
/ Né(e) le : /
/
/
/ Connexion Noémie* :  Oui  Non informations.
Nom : /
/
Prénom : /
ENFANT(S) (à inscrire au contrat si cotisation Famille) :
Nom : /
N° Ss : /
/
/
/
/
/
/
/
/
Né(e) le : /
Nom : /
N° Ss : /
/
/
/
/
/
/
/
Né(e) le : /
/
/
/
/
/
/
/
Né(e) le : /
/
/
/
/
/
/
/
Né(e) le : /
/
/
Prénom : /
/
/
/
Connexion Noémie* :  Oui  Non
Prénom : /
/
/ Connexion Noémie* :  Oui  Non
/
/
/
/
/ Connexion Noémie* :  Oui  Non
/
/
Nom : /
N° Ss : /
/
/
Nom : /
N° Ss : /
Prénom : /
Prénom : /
/
/
/
Connexion Noémie* :  Oui  Non
CHOIX DU REGLEMENT :
 Par prélèvement bancaire :  Mensuel le 15 de chaque mois ou  Trimestriel le 15 du 1er mois du trimestre
 Par chèque trimestriel (à l’ordre de Mercer)
LIAISON INFORMATIQUE AVEC VOTRE CAISSE DE SECURITE SOCIALE :
En acceptant la liaison informatique (NOEMIE), j’autorise ma Caisse de Sécurité sociale à transmettre à MERCER la copie de mes
décomptes ainsi que celle des bénéficiaires du contrat désignés ci-dessus.
DECLARATION DE L’ADHERENT
Je soussigné(e) _________________________________________________________________(nom et prénoms)
• demande mon adhésion au contrat Complémentaire Santé n°352/685537 souscrit par l’AEERP,
• déclare avoir pris connaissance des conditions d’admission à l’assurance, telles qu’elles sont définies dans la notice d’information
que je reconnais avoir reçu et dont j’ai pris connaissance et conservé un exemplaire
• certifie l’exactitude et la sincérité des déclarations ci-dessus qui serviront de base à mon adhésion et j’en prends la responsabilité,
même si elles sont écrites par une autre personne.
• reconnais que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraînera la nullité de l’adhésion conformément à
l’article L.113-8 du Code des Assurances.
Fait le :
Signature :
Cachet de l’entreprise :
A:
Délai de renonciation : En application de l’article L.112-9 du code des assurances, vous avez la faculté de renoncer à votre
adhésion au contrat par lettre recommandée avec demande d’avis de réception pendant un délai de 14 jours calendaires
révolus à compter de la date de l’envoi de votre certificat d’adhésion au contrat, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de
pénalités. Cette renonciation doit reproduire le texte suivant :« Je soussigné(e)…… (nom – prénoms) déclare renoncer expressément à
mon adhésion au contrat Complémentaire Santé n°352/685537 et demande le remboursement de la cotisation versée dans les conditions
définies par l’article L112-9 du code des assurances. » L’exercice du droit de renonciation dans le délai prévu au premier alinéa entraîne
la résiliation de votre adhésion au contrat à compter de la date de réception de la lettre recommandée mentionnée au même alinéa par
l’assureur. Dès lors que vous avez connaissance d’un sinistre mettant en jeu la garantie du contrat, vous ne pouvez plus exercer votre
droit de renonciation. En cas de renonciation, vous n’êtes tenu qu’au paiement de la partie de cotisation correspondant à la période
pendant laquelle le risque a couru, cette période étant calculée jusqu’à la date de résiliation. L’assureur est tenu de vous rembourser le
solde au plus tard dans les 30 jours suivant la date de résiliation. Toutefois, l’intégralité de la cotisation reste due à l’assureur si le droit de
renonciation est exercé alors qu’un sinistre mettant en jeu la garantie du contrat et dont vous n’avez pas eu connaissance est intervenu
pendant le délai de renonciation.
CETTE FICHE EST À TRANSMETTRE À VOTRE CENTRE DE GESTION ACCOMPAGNEE DU BULLETIN D’ADHESION AEERP
* « Connexion Noemie » = Système
informatique permettant la télétransmission
directe de vos décomptes de Sécurité
sociale
vers Mercerde votre centre de gestion :
Coordonnées
MERCER « Prévoyance Santé Retraite »
128 avenue de Fès CS 17379
LOI INFORMATIQUE ET LIBERTES :
34184 Montpellier Cedex 4
Vous disposez du droit d’accès et de
 : [email protected]
rectification prévu par la loi Informatique
 : 0 800 651 816 (appel gratuit depuis
et Libertés du 6 janvier 1978 qui peut être
un poste fixe)
exercé directement auprès de l’assureur
conformément aux dispositions de la
notice d’information ou auprès du
Correspondant Informatique et Libertés
de Mercer : par mail à [email protected]
ou par voie postale à "CIL" Mercer
(France) - Tour Ariane - 5, Place de la
Pyramide - 92 800 PUTEAUX . Dans le
cadre
la lutte contre
la fraude, : vos
LOI de
INFORMATIQUE
ET LIBERTES
données
peuvent du
êtredroittransmises
Vous disposez
d’accès età de
l'organisme
professionnel
deloilutte
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Informatique
la fraude
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qu'à des
enquêteurs
et Libertés
6 janvier
1978
qui peut être
certifiés.
exercé directement auprès de l’assureur
conformément aux dispositions de la
notice d’information ou auprès du
Correspondant Informatique et Libertés
de Mercer : par mail à [email protected]
Coordonnées
de votre
centre
gestion
:
ou par voie
postale
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"CIL"
Mercer
(France) - Tour Ariane - 5, Place de la
MERCER
« Prévoyance
Santé Retraite
» le
Pyramide
- 92 800 PUTEAUX
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128cadre
avenue
17379la fraude, vos
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la Fès
lutteCScontre
34184
Montpellier
Cedexêtre
4 transmises à
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 :l'organisme
[email protected]
professionnel de lutte contre
 la
: 0fraude
800 651
816ainsi
(appelqu'à
gratuit
depuis
un
ALFA
des
enquêteurs
poste fixe)
certifiés.
Mercer (France)
au capital de 30 539 670 €
RCS Nanterre B 390 589 455
APE 6622 Z
Siège Social :
Tour Ariane
5, place de la Pyramide
92800Puteaux
N° ORIAS : 07 001 885
juillet 2013