Bulletin d`inscription MARATHON RELAIS DE LA LIBERTE

Bulletin d’inscription
MARATHON RELAIS DE LA LIBERTE
Bulletin à remplir et à retourner à l’adresse suivante :
Les Courants de la Liberté - Service inscription
BP 55026 - 14050 CAEN Cedex 4
Justificatifs d’aptitude (valable pour les deux relayeurs)*
Nous sommes titulaires :
r d’un certificat médical de non contre-indication à la pratique de l’athlétisme en compétition ou de la course à
pied en compétition (datant de moins de un an à la date de l’épreuve) et je joins sa photocopie à mon bulletin d’inscription.
r
d’une licence Athlé Compétition, d’une licence Athlé Entreprise, d’une licence Athlé Running ou d’un Pass’Running
délivrés par la FFA en cours de validité à la date de l’épreuve et je joins sa photocopie à mon bulletin d’inscription.
N° de licence FFA ou N° de Pass’Running FFA : ..............................................................................................................................................................................
Nom du Club : ...................................................................................................................................................................................................................................................................
r
d’une licence sportive délivrée par une fédération uniquement agréée, sur laquelle doit apparaître, par tous
moyens, la non contre-indication à la pratique de l’Athlétisme en compétition ou de la course à pied en
compétition en cours de validité à la date de l’épreuve et je joins sa photocopie à mon bulletin d’inscription
(www.sports.gouv.fr).
r
ou d’une Licence délivrée par la FF Tri, la FFCO ou la FFPM en cours de validité à la date de l’épreuve et je joins
sa photocopie à mon bulletin d’inscription.
Relayeur n°1 (23 km)
Nom* : ..................................................................................................................... Prénom* : ........................................................................................................................................
Année de naissance* : ....................................................................
Sexe* : r Homme r Femme
Taille de tee-Shirt : r S r M r L r XL
Adresse* : .................................................................................................................................................................................................................................................................................
Code postal*:............................................................................................................ Ville* : ........................................................................................................................................
Pays* : ........................................................................................................... Nationalité* : ........................................................................................................................................
Téléphone* : ..................................................................................................................................
E-mail (pour recevoir votre confirmation d’inscription) : ................................................................................................................................................................................................................
Personne à contacter en cas d’urgence :
Nom* : ...................................................................................................................................................Téléphone* : ........................................................................................................
Dimanche 16 juin 2013
Le Marathon Relais de la Liberté
Limité à 50 duos - Age minimum 18 ans.......................................................................... 50e r
Options
Assurance annulation (1) :
.................................................................................................. 8e
r
Envoi dossard à domicile (2) : jusqu’au 10 mai 2013..................................................7e r
Utilisation de la navette (3) :
...........................................................................................Gratuit
r
Total à payer : inscription + option(s) : ..................................................................................e
Relayeur n°2 (19 km)
Chèque à établir à l’ordre du COCL à joindre au présent bulletin avec les justificatifs d’aptitude.
Nom* : ..................................................................................................................... Prénom* : ........................................................................................................................................
Année de naissance* : ....................................................................
Sexe* : r Homme r Femme
Taille de tee-Shirt : r S r M r L r XL
Adresse* : .................................................................................................................................................................................................................................................................................
Code postal*:............................................................................................................ Ville* : ........................................................................................................................................
Pays* : ........................................................................................................... Nationalité* : ........................................................................................................................................
Téléphone* : ..................................................................................................................................
E-mail (pour recevoir votre confirmation d’inscription) : ................................................................................................................................................................................................................
Personne à contacter en cas d’urgence :
Nom* : ...................................................................................................................................................Téléphone* : ........................................................................................................
Nous reconnaissons et acceptons que par le seul fait de notre inscription, nous nous engageons à nous soumettre à l’ensemble des dispositions du
règlement des Courants de la Liberté 2013, disponible sur simple demande ou sur www.lescourantsdelaliberte.com
Date*......................................................................
Signatures*
(1) Assurance annulation : Assurance qui permet en cas de désistement uniquement pour une raison médicale et sur présentation d’un justificatif,
d’obtenir le remboursement de l’inscription sur la base du 1er tarif du Marathon (38€). (2) Envoi des dossards à domicile : envoi des dossards à
l’adresse du relayeur 1 indiquée sur le bulletin par lettre suivie de La Poste (France Métropolitaine). Aucun envoi pour les demandes reçues après le 10
mai 2013 (cachet de La Poste faisant foi). (3) Navettes : transport des participants du Marathon relais vers les différents sites de départ (Courseullessur-mer pour le relayeur 1 et Bénouville pour le relayeur 2).
* Champs obligatoires
Conformément à la loi « Informatique et Libertés du 06/01/78 » vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données personnelles vous concernant. Sauf opposition de votre part, vos coordonnées pourront être transmises à des organismes extérieurs, partenaires de l’évènement.