Bulletin d`inscription sortie circuit FAY DE BRETAGNE LE 05

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 Bulletin d’inscription sortie circuit FAY DE BRETAGNE LE 05 Décembre 2015 NOM : pilote/copilote PRENOM : VEHICULE : TYPE : PUISSANCE : PNEUS : IMMATRICULATION ADRESSE : TEL : EMAIL : ASSURANCE: Compagnie Adresse Numéro de contrat (attestation à présenter) MONTANT DES FRAIS POUR VOTRE ACCES AU CIRCUIT : (1 VOITURE) joindre votre chèque à l’ordre du Classic et Racing 901 Atlantique Droits d’accès piste : 130 Euros (tarif membre du club) : 150 Euros (tarif non membre) Co Pilote non membre : 20 EUROS nom/prénom : Repas : 20 Euros TOTAL :…………………………. Merci de renvoyer votre bulletin 15 jours avant la date de la sortie !!! Par la présente, je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur du Club et du circuit et décharge ceux-­‐ci de toutes responsabilités en cas d’accident ou d’incident pouvant survenir au cours de cette sortie, et que mon véhicule est conforme aux normes de bruit homologuées sur circuit. Date et signature : LE CLUB 100% PORSCHE 4 rue du Sillon – 44360 LE TEMPLE – Tél : 02 40 57 06 23 – Fax : 02 40 57 07 25 – Asso. Loi 1901 – Statuts déposés 

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