Demande de dispense de prélèvement obligatoire à titre d`acompte

ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Demande de dispense de prélèvement obligatoire
à titre d'acompte sur les revenus perçus en 2017
Je soussigné(e) ………………………………………………………
né(e) le …./…./…………. à …………………………….
Domicilié(e) à ………………………
demande à être dispensé(e) du prélèvement prévu au I de l'article 125 A du
CGI et certifie sur l'honneur que le revenu fiscal de référence de 2015 figurant
sur l'avis d'imposition reçu en 2016 de mon foyer fiscal n'excède pas :
- 25 000 € pour les contribuables célibataires, divorcé(e)s ou veufs/veuves
ou
- 50 000 € pour les contribuables soumis(es) à imposition commune
Je reconnais que cette attestation est établie et signée sous mon entière
responsabilité.
A .........................................., le ..............................
Signature