KARATE SHOTOKAN PARIGNE L`EVEQUE ( PHOTO ) SAISON

KARATE SHOTOKAN PARIGNE L’EVEQUE
SAISON 2014/2015
( PHOTO )
NOM………………………………………...................................................................
PRENOM………………………………………............................................................
ADRESSE………………………………………...........................................................
CODE POSTAL ……………………………………….................................................
VILLE ……………………………………….................................................................
TELEPHONE FIXE………………………
PORTABLE………………………….
MAIL………………………………………...................................................................
DATE DE NAISSANCE………………………………………......................................
GRADE………………………………………................................................................
ADHERENT MINEUR :
NOM PRENOM DU RESPONSABLE LEGAL
………………………………………..............................................................................
ADRESSE………………………………………............................................................
TELEPHONE ………………………………………......................................................
PERSONNE(S) A PREVENIR EN CAS D’URGENCE :
NOM………………………………………..... TELEPHONE ………………………..
NOM……………………………………….......TELEPHONE………………………..
CERTIFICAT MEDICAL OBLIGATOIRE
Autorisation de droit à l'image,
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