VERTICAL COTIERE CAMP ETE 6 JUILLET – JUILLET 6

VERTICAL COTIERE
CAMP ETE 6 JUILLET –
FICHE D’INSCRIPTION
NOM :_____________________________ ___ PRENOM :
JUILLET
6
DATE DE NAISSANCE : ___________________ A
ADRESSE : _________________________________________________________________________
N° DE LICENCE FFME : ___________________________________
L’e fa t sait-il nager : oui
non (1)
Renseignements complémentaires que les parents souhaitent transmettre au responsable du
camp (phobies, difficulté à dormir etc.)
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT :
NOM :_____________________________ ___ PRENOM :
ADRESSE :
___________________________________________________________________________
N° DE TELEPHONE FIXE DOMICILE : ____________________ ET DANS LA JOURNEE _______________
N° DE TELEPHONE MOBILE : __________________________ET ______________________________
Mail :
Je soussigné ……………………………………………………………………….. p e,
e, tuteu
I s it o e fa t ………………………………………………………………..pou le a p d’ t o ga is pa Ve ti al
Côtière du 6 au 13 juillet 2016 et autorise les responsables du camp à prendre toutes mesures rendues
nécessaires pa l’ tat de l’e fa t (traitement médical, hospitalisation intervention chirurgicale).
le………………………
A
lu et approuvé
Signature du responsable :
(1) Rayer la mention inutile
A hes
€ ava t le 8 /04/2016