Heures de(s) activitée(s) CLUB THIONVILLE GYM FICHE D

CLUB THIONVILLE GYM
FICHE D'INSCRIPTION 2016-2017
Nom de(s) activitée(s)
Jours de(s) activitée(s)
Heures de(s) activitée(s)
Responsable(s)
Montant / réductions
Règlement
CHEQUE:
ESPECES
IDENTITE DE L'ADHERENT:
NOM: ……………………………………………………………………
PRENOM: ………………………………………………………………..
DATE DE NAISSANCE: ……………………………………………..
NATIONALITE: ………………………………………………………..
ADRESSE: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
CODE POSTALE: ……………………………………………………..
VILLE: ……………………………………………………………………….
TELEPHONE PORTABLE: ……………………………………………
TELEPHONE FIXE: ……………………………………………………..
EMAIL: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pour les mineurs, coordonnées du représentant légal:
NOM: ……………………………………………………………………….
PRENOM: …………………………………………………………………
ADRESSE: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CODE POSTAL: …………………………………………………………
VILLE: ………………………………………………………………………
TELEPHONE PORTABLE : …………………………………………..
TELEPHONE FIXE: ……………………………………………………
EMAIL:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Autre personne à contacter en cas d'urgence: ………………………………………………………………………………………….
Lien de parenté: ……………………………………………………..
N° Telephone: ……………………………………………………….
L'adhérent était-il licencié dans un autre club de gymnastique:
OUI
NON
Si oui, Nom du Club: ……………………………………………………………………………………………………………………………..
L'adhérent a-t-il d'autres membres de sa famille inscrit au club:
OUI
NON
Si oui, nom(s) et prénom(s) de(s)adhérent(s):…………………………………………………………………………………………...
SEUL LES DOSSIERS COMPLETS SERONT ACCEPTES
Documents à fournir:
AUTORISATION
Fiche d'inscription
Je soussigné, MR, MME: …………………………………………………………….
Photo
Autorise l'utilisation et la diffusion de toute production visuelle,
Certificat Médical
(vidéos ou photos) sur les support médiatiques du club
Règlement Interieur lu et signé
(site internet, presse). Vous avez la possibilité de consulter ou
Complémentaire santé FFG
de modifier les informations enregistrées en vous adressant
(non obligatoire mais doit être
au responsable technique du club (Aurélien).
rempli et joint au dossier)
Fait à:……………………………………………….
Le:………………………………..