Monsieur, Madame .Prénom Nom du demandeur Adresse du

Monsieur, Madame
.Prénom Nom du demandeur
Adresse du demandeur
Monsieur le Juge d’instruction
Monsieur Le Procureur Général de la
République
Monsieur Le Procureur du Tribunal de
Grandes Instance
Monsieur le Directeur de la Maison
d’arrêt
Nantes, le (date)
Monsieur le Juge d’instruction
Monsieur Le procureur
Monsieur le Directeur
Je sollicite l’octroi d’un permis de visite auprès de Prénom, Nom, date de naissance, détenu
au centre Pénitentiaire de Nantes Quartier maison d’arrêt en détention (provisoire) N° d’écrou
0000
C’est en ma qualité (d’épouse, père, mère, frère, sœur, fils, fille etc…) de Prénom, Nom que
je fais cette demande.
Je souhaite lui apporter réconfort et soutien moral, et préserver le lien qui nous uni. Je
souhaite également, par ma venue régulière, l’aider à préparer sa future prochaine réinsertion.
Je joins à ma demande les pièces nécessaire : (à remplir suivant le cas)
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Photocopie recto verso de ma CNI ou de ma carte de séjour
2 photos d’identité (nom à l’arrière)
En justification de notre lien : Copie de notre livret de famille ou un extrait
d’acte de naissance, ou extrait de jugement PACS, ou un certificat de vie
commune etc
Une autorisation parentale (si enfants mineur)
Copie d’une facture (EDF Téléphone etc...) justifiant mon domicile
1 enveloppe timbrée libellée à mon adresse
Dans l’attente d’une réponse favorable,
Je vous prie de croire, Monsieur le Juge d’Instruction, Monsieur Le procureur, Monsieur le
Directeur à l’expression de ma considération distinguée.
signature.